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Discussione

Negli ultimi decenni si sono registrati notevoli miglioramenti nella gestione e nella sopravvivenza dei pazienti con pancreatite acuta grave. Tuttavia, mancano dati sul follow-up a lungo termine dei pazienti che hanno avuto un episodio di pancreatite acuta grave in termini di qualità della vita e di rischio di sviluppo di pancreatite cronica.

In questo studio, abbiamo dimostrato una riduzione statisticamente significativa nei domini del funzionamento fisico e sociale, del ruolo fisico ed emotivo e della salute generale dei pazienti che hanno avuto un episodio di pancreatite acuta grave rispetto ai canadesi sani. Inoltre, anche il Physical Composite Score era significativamente ridotto in questi pazienti rispetto ai canadesi sani. Sebbene Broome e colleghi,8 e successivamente Soran e colleghi,7 non abbiano trovato alcuna differenza statistica nella qualità della vita dopo una pancreatite acuta grave, i loro risultati mostrano una tendenza definitiva verso una ridotta qualità della vita in questi stessi ambiti. Anche Halonen e colleghi10 hanno trovato una riduzione statisticamente significativa nel dominio della salute generale SF-36 nella loro popolazione di pazienti, ma hanno concluso che questa differenza non era clinicamente significativa.

Un quarto studio, eseguito da Bosscha e colleghi,9 non ha trovato alcuna differenza nella qualità della vita tra i sopravvissuti alla pancreatite necrotizzante, ma si possono fare due critiche principali a questo studio. In primo luogo, invece di usare la misura della qualità di vita SF-36, hanno scelto come misure i punteggi Karnofsky e Rankin e il Sickness Impact Profile. Questo rende più difficile il confronto tra questo e altri studi. Più importante, Bosscha e colleghi sostengono che i sopravvissuti alla pancreatite acuta grave “riacquistano una buona qualità di vita”. Tuttavia, tra i 28 pazienti con pancreatite necrotizzante nel loro studio, solo 12 erano disponibili per l’analisi della qualità della vita, gli altri erano morti per la loro malattia o per altre cause. Con un numero così piccolo di pazienti e meno del 50% della loro popolazione di pazienti che sopravvive al follow-up, non si possono fare generalizzazioni sulla qualità della vita dei pazienti.

Ci sono diverse differenze tra il nostro studio e gli studi precedenti, che possono spiegare i nostri risultati significativi. In primo luogo, abbiamo ottenuto un periodo di follow-up concentrato sui pazienti di 24-36 mesi, creando una “fotografia” mirata della qualità della vita dei pazienti in questo momento. Ciò si confronta favorevolmente con gli studi condotti da Soran e colleghi (17-69 mesi),7 Broome e colleghi (51 mesi)8 e Halonen e colleghi (19-127 mesi).10 Secondo, la nostra popolazione di studio comprende solo casi gravi di pancreatite. Al contrario, la gamma dei punteggi APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) nello studio di Soran e colleghi comprendeva quelli inferiori a 5, suggerendo l’inclusione di pazienti con una malattia più lieve. Pertanto, la gravità della malattia alla presentazione nella nostra popolazione di studio può anche spiegare alcuni dei nostri risultati. La nostra popolazione è anche più anziana (media 58,8 anni) rispetto agli studi di Soran e colleghi (52,5 anni),7 Broome e colleghi (51 anni)8 e Halonen e colleghi (44 anni),10 e l’età avanzata da sola può avere un effetto sulla qualità della vita di base del paziente a causa delle comorbidità che si sommano.

Indubbiamente, è possibile che con il tempo la percezione della qualità della vita dei pazienti migliori man mano che imparano ad adattarsi ai loro sintomi,16 e questo “response-shift bias “17 potrebbe in parte spiegare i migliori punteggi di qualità della vita osservati negli studi qui discussi.7,8,10 Quindi, almeno durante i primi anni dopo la malattia, i pazienti hanno una qualità di vita ridotta, in particolare nell’ambito fisico. Misurare la qualità della vita in un periodo di follow-up più lungo può delineare meglio questa differenza.

Nel nostro studio, la maggior parte dei pazienti ha sperimentato almeno 1 sintomo di disfunzione pancreatica, e oltre il 40% dei pazienti aveva prove di disfunzione pancreatica endocrina ed esocrina dopo la pancreatite acuta. Studi precedenti hanno riscontrato sintomi di dolore addominale cronico fino al 93% dei pazienti con pancreatite cronica2,4,10,18,19 e steatorrea (un marker di disfunzione esocrina) fino al 30%.4 All’interno del gruppo di pazienti con pancreatite associata a calcoli biliari, le lamentele dei pazienti per la diarrea possono riferirsi ai sintomi successivi alla colecistectomia e non alla pancreatite. Il diabete mellito di nuova insorgenza è stato riportato nel 20%-30%4 dei pazienti con pancreatite cronica e nel 54% dei pazienti che sono sopravvissuti a una pancreatite acuta grave.20 I nostri risultati integrano i risultati di questi studi precedenti.

Circa 25 anni fa, Ranson e Pasternack pubblicarono un sistema di punteggio per prevedere la morbilità e la mortalità dei pazienti in caso di pancreatite acuta.21 Da allora è stata dimostrata una buona correlazione con la durata della degenza ospedaliera e un modello prognostico altrettanto valido dei sistemi di punteggio APACHE II e III.5 Sembra quindi logico che il punteggio Ranson debba essere correlato alla qualità di vita a lungo termine del paziente, con una maggiore gravità della malattia che predice un esito peggiore. Il nostro studio dimostra tale correlazione. Il fatto che il punteggio Ranson possa identificare i pazienti a rischio al momento della loro presentazione può permetterci di migliorare la qualità della vita di questi individui attuando strategie riabilitative tempestive e appropriate. Questo dovrebbe essere confermato da un’analisi prospettica più ampia.

I pazienti che sopravvivono alla pancreatite acuta grave hanno una qualità di vita ridotta rispetto ai controlli sani, durante i 2-3 anni successivi al loro recupero. Questo è particolarmente vero nel campo fisico. Con il passare del tempo, la qualità della vita del paziente può tornare a un livello normale, ma questo deve essere esplorato ulteriormente in un periodo di follow-up mirato. Il punteggio Ranson alla presentazione può predire quali pazienti avranno probabilmente una qualità di vita ridotta. Oltre il 40% dei pazienti ha continui disturbi sintomatici dopo una pancreatite acuta grave, compreso il dolore addominale, nonché disfunzioni endocrine ed esocrine. I sopravvissuti alla pancreatite acuta grave devono sopportare un periodo di recupero difficile e questo periodo di tempo ha un effetto dimostrato e deleterio sulla loro qualità di vita. Sapendo questo, dobbiamo intervenire precocemente durante il recupero di un paziente nel tentativo di abbreviare questo periodo e accelerare il ritorno dei pazienti alla vita normale.