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Post-Obstructive Pneumonia in Patients with Advanced Pulmonary Malignancy

Ci sono differenze sostanziali tra PO-CAP e la polmonite post-ostruttiva che si incontra nei pazienti con malignità polmonare stabilita/avanzata (PO-AM). L’esperienza dei servizi consultivi di Malattie Infettive presso la nostra istituzione (un centro oncologico completo designato dall’NCI) indica che circa il 45-55% dei pazienti con neoplasie polmonari consolidate o avanzate che sviluppano una polmonite hanno una componente post-ostruttiva, una frequenza molto più alta di quella riportata nella PAC. Questa frequenza può essere in realtà una sottostima, poiché non siamo consultati su ogni paziente con tumore polmonare avanzato e polmonite. Tuttavia, suggerisce che la PO-AM è relativamente comune in questa impostazione. L’evento iniziale nello sviluppo di PO-AM è la ritenzione di muco distale all’ostruzione seguita dal riempimento degli alveoli con muco e siero trasudato dai capillari alveolari. Man mano che l’ostruzione persiste o avanza, si sviluppa un’infezione accompagnata da una risposta infiammatoria acuta (neutrofila). La stragrande maggioranza dei pazienti con PO-AM in questa fase (> 85%) sono febbrili e hanno una tosse produttiva, generalmente purulenta (a meno che le vie aeree coinvolte siano quasi completamente ostruite dal tumore, nel qual caso la tosse non è produttiva). Altre manifestazioni comuni includono dispnea, dolore toracico pleuritico, emottisi, perdita di peso significativa, perdita di appetito e cachessia (tabella 1). La maggior parte dei pazienti ha una leucocitosi moderata (a meno che non abbiano neutropenia legata alla chemioterapia). I campioni microbiologici sono spesso difficili da ottenere poiché l’infezione è situata distalmente all’ostruzione. Come menzionato in precedenza, una proporzione sostanziale di pazienti può non produrre espettorato. Inoltre, le colture dell’espettorato spesso rappresentano la colonizzazione batterica delle vie aeree distali e non necessariamente l’agente patogeno responsabile dell’infezione. Alcuni autori hanno documentato una discordanza tra le colture dell’espettorato e le colture ottenute con ago aspirato transtoracico guidato da ultrasuoni del tessuto distale all’ostruzione. Quando sono disponibili campioni affidabili (agoaspirato o BAL), la microbiologia rivela generalmente una flora polimicrobica. Gli organismi isolati più frequentemente sono le specie di Staphylococcus (compreso MRSA), le specie di Streptococcus, le Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa e vari anaerobi (tabella 2). Anche le specie di Candida vengono recuperate frequentemente, ma il loro significato clinico non è chiaro, e si ritiene comunemente che rappresentino più spesso una colonizzazione oro-faringea.

La terapia antimicrobica della PO-AM consiste nella somministrazione di regimi antimicrobici ad ampio spettro che forniscono copertura contro i patogeni previsti elencati sopra e dovrebbe essere basata su dati microbiologici locali/istituzionali e modelli di suscettibilità/resistenza. A causa della presenza di un’ostruzione, la risposta alla terapia antimicrobica è spesso lenta e incompleta, e le infezioni ricorrenti sono frequenti, portando a un uso prolungato e ripetuto degli agenti antimicrobici. Questo a sua volta porta allo sviluppo o alla selezione di organismi resistenti agli agenti antimicrobici comunemente usati. Nella nostra istituzione, circa il 70% degli isolati di S. aureus sono resistenti alla meticillina e circa il 40-60% degli isolati VGS sono non sensibili alla penicillina. Anche i batteri gram-negativi produttori di beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL) come E. coli sono relativamente comuni in questo contesto. Le Enterobacteriaceae resistenti ai carbapenemi (CRE) sono meno comuni ma possono essere un problema in istituzioni specifiche. Occasionalmente vengono isolati organismi multiresistenti come P. aeruginosa e Stenotrophomonas maltophilia e Acinetobacter spp. A causa della frequenza relativa degli organismi produttori di MRSA e ESBL nel nostro istituto, viene generalmente utilizzata una terapia combinata iniziale con un agente come la vancomicina o il linezolid (per la copertura di MRSA) e un carbapenem come imipenem/cilastatina o meropenem (per la copertura contro i produttori di ESBL e gli anaerobi). Nei pazienti con dati microbiologici/suscettibilità positivi, il regime iniziale può essere modificato se necessario. Le raccomandazioni per la terapia antimicrobica della PO-AM sono elencate nella tabella 3. Alcuni medici occasionalmente utilizzano antibiotici aerosolizzati (più comunemente gli aminoglicosidi o i fluorochinoloni) oltre agli agenti sistemici in questa impostazione, anche se l’efficacia di questo approccio non è stata completamente dimostrata. Anche la durata ottimale del trattamento per la PO-AM non è stata stabilita e, come già detto, corsi prolungati e/o ripetuti di terapia antimicrobica sono la norma. Così, si perpetua un circolo vizioso di terapia antibiotica prolungata e ad ampio spettro che porta allo sviluppo della resistenza.

Nei pazienti con risposte incomplete o infezioni ricorrenti, è necessario eliminare l’ostruzione. Diverse opzioni per cercare di raggiungere questo obiettivo sono attualmente disponibili. Queste includono varie opzioni di trattamento endobronchiale come la brachiterapia, la terapia laser, l’elettrocauterizzazione, la crioterapia, la coagulazione al plasma di argon e la terapia fotodinamica, con o senza stent delle vie aeree. Nessuna singola modalità è ideale, e spesso la modalità scelta dipende dal sito dell’ostruzione e dalle competenze o preferenze locali.

La brachiterapia endobronchiale è spesso usata per la palliazione dei sintomi associati all’ostruzione endobronchiale. L’irradiazione può essere fornita con brachiterapia a bassa dose (cioè, un trattamento consegnato per ore o giorni) o come brachiterapia ad alta dose (trattamento frazionato consegnato in pochi minuti). Uno studio recente che ha valutato la brachiterapia ad alta dose ha riportato che l’ostruzione bronchiale è stata migliorata nel 73,4% dei pazienti, e l’80% dei pazienti con PO-AM ha risposto con sollievo dei sintomi. C’è stata una buona tolleranza del paziente, un’eccellente conformità del paziente, un basso tasso di complicanze e un sostanziale miglioramento della qualità della vita. Questa è un’opzione accettabile nella maggior parte delle istituzioni.

La resezione laser utilizzando broncoscopi flessibili o rigidi è un altro metodo per alleviare l’ostruzione bronchiale. Ci sono diversi tipi di laser, ma quello usato più comunemente è l’apparecchio al neodimio:ittrio alluminio granato (Nd-YAG) . Un altro tipo di laser, il laser olmio:YAG, è stato utilizzato anche in questo contesto. Squires e colleghi hanno recentemente riportato un miglioramento sintomatico nel 77% dei pazienti con ostruzione maligna che hanno ricevuto la terapia laser olmio:YAG . Le complicazioni si sono verificate solo nel 2,3% delle procedure, e la mortalità è stata vista in meno dell’1% delle procedure. La broncoscopia laser è usata più spesso per le lesioni ostruttive della trachea, dei bronchi principali destro e sinistro e del bronco intermedio. In molti casi, la broncoscopia laser è usata in combinazione con altre modalità come la brachiterapia, lo stenting e l’irradiazione a fascio esterno.

La coagulazione al plasma di Argon (APC) è un tipo di elettrocoagulazione senza contatto. L’APC eroga corrente ad alta frequenza tramite una sonda flessibile, utilizzando il plasma argon elettricamente conduttivo come mezzo di erogazione. Questa è diventata una delle modalità più comunemente usate per il trattamento o la palliazione dell’ostruzione delle vie aeree. Produce una pervietà immediata delle vie aeree e un sollievo dei sintomi nella maggior parte dei pazienti (< 90%), è generalmente facile e sicuro da eseguire al letto del paziente o anche in ambienti ambulatoriali, ed è ben tollerato dalla maggior parte dei pazienti anche dopo applicazioni ripetute. La frequenza delle complicazioni legate alla procedura è bassa, compresa la frequenza della batteriemia post-procedura.

Gli stent sono in uso principalmente per contrastare la compressione estrinseca delle vie aeree o per mantenere la pervietà delle vie aeree dopo la rimozione endoscopica di tumori intraluminali. Gli stent sono anche utilizzati in pazienti che sviluppano fistole (ad esempio, fistola trachea-esofagea). Sono disponibili molti stent polimerici (per esempio, stent di silicone) e stent fatti di vari metalli come l’acciaio. Sono in uso anche stent a rilascio di farmaci simili a quelli in uso per le coronarie. Non sembra esserci un chiaro vantaggio di qualsiasi tipo di stent rispetto ad un altro, anche se non sono stati condotti studi randomizzati di confronto tra i vari tipi di stent. La posizione, la lunghezza e la forma della stenosi sono considerazioni importanti nel determinare il tipo di stent utilizzato.

Un recente grande studio osservazionale retrospettivo ha descritto l’uso di vari interventi terapeutici per l’ostruzione maligna delle vie aeree. In 7 anni, 802 procedure broncoscopiche rigide sono state eseguite in 547 pazienti con ostruzione maligna delle vie aeree. La coagulazione al plasma di argon è stata utilizzata in 373 procedure (257 pazienti), l’applicazione totale del laser è stata eseguita in 250 procedure (178 pazienti), gli stent sono stati applicati durante 171 procedure (147 pazienti) e la crioterapia è stata utilizzata in 93 procedure (54 pazienti). Questo studio ha dimostrato che tutti i pazienti hanno avuto un sollievo sostanziale e rapido dei sintomi dopo il trattamento endo-bronchiale e lo stenting. C’è stato un miglioramento della qualità della vita e un po’ di tempo in più per la somministrazione della chemioradioterapia adiuvante. Le complicazioni secondarie al posizionamento dello stent hanno incluso la ri-ostruzione del lume da parte del tumore, la migrazione dello stent, l’intasamento del muco e la perforazione occasionale delle vie aeree, specialmente quando usato in combinazione con il laser. La coagulazione al plasma di argon è stata utilizzata più spesso per le lesioni che coinvolgono sia la trachea che un bronco principale. Questa modalità è una modalità di trattamento senza contatto e ha fornito un sollievo sintomatico immediato con poche complicazioni. La crioterapia è stata usata meno spesso e ha una modalità d’azione ritardata rispetto ad altre modalità. Non c’era consenso sui fattori che influenzano la scelta della procedura interventistica o della modalità utilizzata.

Un altro grande studio multicentrico ha valutato il successo della broncoscopia terapeutica per l’ostruzione maligna delle vie aeree centrali. Questo studio è stato condotto in 15 centri e ha incluso 1115 procedure in 947 pazienti. La maggior parte delle procedure (93%) sono state tecnicamente di successo con successo definito come > 50% di riapertura del lume delle vie aeree. Il tasso di successo dei singoli centri variava dal 90 al 98%, indicando una relativa uniformità. All’analisi multivariata, l’ostruzione endo-bronchiale e il posizionamento dello stent erano associati a tassi di successo tecnico più elevati, mentre il punteggio dell’American Society of Anesthesiology (ASA) > 3, l’insufficienza renale, il cancro polmonare primario, la malattia del tronco principale sinistro e le fistole tracheo-esofagee erano associati a tassi di successo inferiori. I pazienti con la maggiore dispnea e il più basso stato funzionale hanno beneficiato maggiormente. Di conseguenza, una delle conclusioni di questo studio era che i pazienti con grave compromissione funzionale non dovrebbero essere negati alla broncoscopia terapeutica sulla base del rischio percepito. Questo studio inoltre non è riuscito a identificare una singola modalità ablativa e/o un tipo di stent superiore a qualsiasi altro.

Complicazioni gravi come ascesso polmonare, empiema, emorragia e formazione di fistole (bronco-esofagee o tracheo-esofagee) si verificano in circa il 10-15% dei pazienti con PO-AM. Questi possono comportare una notevole morbilità e ritardi nella somministrazione della terapia antineoplastica che possono avere un impatto negativo sul risultato complessivo. Diversi rapporti recenti hanno documentato una maggiore frequenza di formazione di fistole tracheo-esofagee in pazienti trattati con chemioradioterapia e bevacizumab. La maggior parte di queste complicazioni richiede un qualche tipo di intervento chirurgico oltre alla gestione medica specifica e alle cure di supporto. Nonostante queste misure, il risultato è spesso insoddisfacente.