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Se ci si affida all’autorefrazione per la prescrizione di un paziente pediatrico, si corre il rischio di sovrastimare l’errore refrattivo del bambino e di ottenere una misurazione imprecisa. Uno studio ha commentato che l’autorefrazione non cicloplegica è “altamente imprecisa” nei bambini in età scolare.4 Uno studio particolare ha scoperto che le misurazioni autorefrattive non cicloplegiche hanno rivelato un errore di rifrazione più negativo rispetto alle misurazioni cicloplegiche.4 Un altro studio che ha esaminato l’errore refrattivo nei bambini della scuola primaria ha rilevato che l’autorefrazione in condizioni non cicloplegiche ha portato a un errore refrattivo più negativo rispetto alle condizioni cicloplegiche.5 Il meccanismo di “appannamento” degli autorefrattori si dimostra inadeguato rispetto al potere accomodativo nella popolazione pediatrica. Per queste ragioni, un esame cicloplegico in questa popolazione di età è altamente raccomandato. Infatti, uno studio del 2010 raccomandava addirittura la rifrazione cicloplegica per i pazienti di 20 anni a causa della sottostima dell’errore refrattivo dovuto all’accomodazione fluttuante.6 Lo stesso studio ha rilevato che gli adolescenti mostrano un’eccessiva accomodazione in condizioni non cicloplegiche, portando quindi a risultati più miopi. Un altro studio del 2015, condotto su una popolazione leggermente più anziana (età 18-21 anni), ha trovato da una a due diottrie aggiuntive di ipermetropia latente nei giovani iperopi e ha raccomandato rifrazioni cicloplegiche nei giovani adulti ipermetropi con sintomi astenopici.7 Questo particolare studio ha utilizzato ciclopentolato 1% instillato due volte, a distanza di dieci minuti, con una misurazione autorefractor.

Tra gli agenti cicloplegici farmaceutici, che sono cinque (Atropina, Omatropina, Scopolamina, Ciclopentolato e Tropicamide), ci sono stati diversi studi che hanno esaminato l’efficacia di ciascuno. L’atropina è stata considerata il “gold standard” in un esame cicloplegico completo, in quanto è l’agente cicloplegico più forte.8,9 Gli effetti della cicloplegia e della midriasi da atropina possono durare fino a 14 giorni, mentre la scopolamina ha una durata d’azione di tre giorni.7 L’omatropina ha una durata d’azione da uno a tre giorni con un inizio di circa un’ora. La tropicamide ha un effetto midriatico più forte rispetto alla sua azione cicloplegica, che dura circa una o due ore. Il ciclopentolato è l’agente cicloplegico più comunemente usato, con un’insorgenza di circa 30 minuti dopo l’instillazione e una durata d’azione fino a 24 ore.

Uno studio che ha valutato l’efficacia del ciclopentolato rispetto all’atropina ha rivelato risultati refrattivi simili, suggerendo che il ciclopentolato è sufficiente a produrre un esame cicloplegico.10 I ricercatori di un altro studio che ha confrontato l’atropina con il ciclopentolato hanno scoperto che due gocce di ciclopentolato 1%, instillate a distanza di cinque minuti l’una dall’altra, hanno prodotto una rifrazione cicloplegica sufficiente per la maggior parte dei pazienti pediatrici.10 Lo studio ha raccomandato l’uso di esami con atropina per i bambini con esotropia accomodativa di grandi dimensioni o psicosi indotta da ciclopentolato. Un altro grande studio multicentrico del 2008 ha rivelato che l’atropina ha determinato un errore refrattivo ipermetropico più elevato rispetto al ciclopentolato, sebbene la differenza fosse inferiore a 0,50 diottrie.11 Uno studio specifico sui bambini ipermetropi (età 2-10 anni) con più di 2,50 diottrie di ipermetropia in almeno un occhio ha valutato vari regimi cicloplegici, scoprendo che l’atropina è il miglior agente cicloplegico.12 L’atropina ha evidenziato errori di rifrazione ipermetropici più elevati rispetto a una combinazione di tropicamide 0,5% e fenilefrina 0,5% o tropicamide 1% e ciclopentolato 1%. Per gli esami cicloplegici, hanno raccomandato l’uso di atropina nei bambini ipermetropi giovani (meno di cinque anni) con iride scura e l’uso di tropicamide 0,5% e fenilefrina 0,5% in quelli più grandi di cinque anni per evitare la tossicità del ciclopentolato. Nel complesso, sulla base della piccola differenza nell’errore refrattivo e dei minori effetti collaterali con il ciclopentolato, i ricercatori hanno raccomandato il ciclopentolato per la maggior parte degli esami cicloplegici pediatrici, a meno che una forte cicloplegia non sia altrimenti indicata.

L’AOA ha nominato il ciclopentolato come “cicloplegico di scelta”, sebbene offra l’alternativa della tropicamide 1% in situazioni in cui i pazienti hanno una maggiore reazione agli agenti cicloplegici.2 Anche l’American Academy of Ophthalmology ha raccomandato l’uso del ciclopentolato 1% per il suo meccanismo d’azione simile a quello dell’atropina con una durata più breve.3 In un sondaggio del 2001 inviato a tutti i membri dell’American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, il 94% dei medici ha usato agenti cicloplegici diversi nei neonati rispetto ai bambini più grandi.13 Gli agenti più comunemente usati nei neonati comprendevano Cyclomydril (ciclopentolato 0,2% e fenilefrina 1%), fenilefrina 2,5%, ciclopentolato 0,5% e tropicamide 1%. Nei bambini più grandi, gli agenti più comuni includevano ciclopentolato 1%, tropicamide 1%, fenilefrina 2,5% e atropina 1%.

Alcuni medici scelgono di aggiungere fenilefrina agli esami cicloplegici, che agisce come midriatico attivando il dilatatore dell’iride, sebbene non abbia effetto sul muscolo ciliare.14,15 Uno studio ha esaminato l’efficacia dell’aggiunta di tropicamide 0,5% e fenilefrina 0,5% (Tropherine) al ciclopentolato 1% nell’esame dei bambini ipermetropi.16 Lo studio ha riscontrato che l’aggiunta di Tropherine ha effettivamente prodotto un effetto cicloplegico più debole rispetto al ciclopentolato da solo, in particolare nei bambini sotto i cinque anni con ipermetropia elevata o esotropia completamente accomodativa. Anche se il ciclopentolato ha prodotto un effetto cicloplegico più forte da solo, lo studio ha trovato che la differenza tra le misure refrattive era piccola e clinicamente insignificante. Un altro studio che ha esaminato l’efficacia della tropicamide 1% nei bambini miopi ha riscontrato un’accomodazione residua inferiore a 0,50 diottrie, misurata oggettivamente con un autorefrattore.17 Sulla base del loro studio, hanno concluso che la tropicamide 1% è un efficace agente cicloplegico autonomo. Confrontando l’atropina con la tropicamide negli esami cicloplegici per i bambini con ipermetropia, uno studio ha rilevato che la tropicamide era un agente cicloplegico adeguato per i bambini, anche quelli con elevati errori di rifrazione ipermetropici, e aveva meno tossicità dell’atropina.18

Per quanto riguarda il dosaggio del ciclopentolato, l’AOA ha raccomandato il ciclopentolato 0,5% nei bambini più piccoli di un anno e l’uso del ciclopentolato 1% per i pazienti più grandi di un anno.2 L’AAO suggerisce il ciclopentolato all’1% per i neonati di sei mesi o più e il Cyclomydril (ciclopentolato allo 0,2% e fenilefrina all’1%) per quelli di età inferiore ai sei mesi.3 L’AAO raccomanda un dosaggio basato sul peso del bambino, sul colore dell’iride e sulla storia della dilatazione e suggerisce un dosaggio ripetuto in quelli con iride pigmentata più scura, o l’aggiunta di fenilefrina cloridrato al 2,5% o tropicamide all’1%. A parte il ciclopentolato, l’AAO afferma che la tropicamide allo 0,5% e la fenilefrina allo 0,5% possono produrre “un’adeguata dilatazione e cicloplegia”. In uno studio clinico randomizzato che ha studiato varie instillazioni di ciclopentolato all’1%, i ricercatori hanno scoperto che una singola goccia è sufficiente per un esame cicloplegico in pediatria con qualsiasi tipo di strabismo o errore refrattivo.19 Il gruppo di età studiato in questo studio era di 3,5-20 anni e hanno confrontato l’efficacia di una goccia rispetto a due o tre gocce di ciclopentolato 1%.

Per quanto riguarda il metodo di instillazione, l’AOA raccomanda sia lo spray che le gocce oftalmiche topiche anche se notano che l’uso della somministrazione spray nei bambini pediatrici con iride scura può non essere sufficiente.2 Uno studio che ha esaminato i metodi di instillazione ha confrontato l’efficacia cicloplegica in coloro che ricevevano gocce oftalmiche topiche nei bambini i cui occhi erano aperti, gocce oftalmiche in quelli i cui occhi erano chiusi, spray in quelli i cui occhi erano aperti e spray in quelli i cui occhi erano chiusi. Non è stata riscontrata alcuna differenza statisticamente significativa tra i gruppi.20 Due studi separati che hanno esaminato l’instillazione in gocce rispetto a quella in spray hanno trovato che la cicloplegia indotta dall’instillazione in spray è più tollerabile e ugualmente efficace del collirio.20,21

Certi effetti collaterali degli agenti cicloplegici, sebbene rari, devono essere considerati. Ci sono diversi gravi effetti collaterali potenziali che possono verificarsi con l’atropina, tra cui febbre, tachicardia, convulsioni e delirio (meglio conosciuto con il detto “cieco come un pipistrello, caldo come una lepre, secco come un osso, rosso come una barbabietola, pazzo come un cappellaio”).10 L’atropina è anche controindicata nei soggetti con sindrome di Down a causa della maggiore sensibilità agli effetti cardiaci.10,22 Sebbene l’atropina sia più spesso associata agli effetti collaterali del sistema nervoso centrale, tra cui il delirio, il ciclopentolato ha un meccanismo d’azione simile e quindi effetti collaterali simili. Questi includono effetti collaterali oculari come l’aumento della pressione, il potenziale danno corneale o la visione offuscata, nonché effetti collaterali sistemici simili all’atropina. Un case report documenta un caso di un bambino di 15 mesi con delirio indotto da ciclopentolato.23 Un altro case report ha rivelato la tossicità in un bambino di 6 anni dopo tre gocce di ciclopentolato 1%.24 Ha sviluppato midriasi, linguaggio incoerente, allucinazioni visive e bocca secca. La tropicamide presenta anche rischi di complicazioni sistemiche come reazioni allergiche, sonnolenza e irritazione, ma non è probabile che causi i sintomi di tachicardia, convulsioni, delirio o febbre.25 È stato dimostrato che la fenilefrina applicata topicamente crea ipertensione sistemica e tachicardia se applicata a una concentrazione del 10% o a dosaggi superiori.25 Oltre a utilizzare il dosaggio corretto, gli studi raccomandano anche di applicare una pressione sul sacco nasolacrimale quando si aggiungono gocce cicloplegiche per ridurre gli effetti collaterali sistemici.