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Discussione

Varie condizioni possono imitare l’ictus. È importante raggiungere la diagnosi corretta presto in modo da offrire un trattamento medico precoce e una prognosi migliore, soprattutto negli anziani. Al fine di ottenere ciò, un protocollo di esami è seguito per ogni paziente con una presentazione simile all’ictus che si riferisce all’unità di emergenza della nostra clinica (Tabelle 1 e 2).2). In primo luogo, un internista esegue un esame fisico seguito da un neurologo e un cardiologo. Aspetti importanti da prendere in considerazione sono storia medica del paziente, stato di coscienza, pressione sanguigna e altri segni vitali, ECG, esami del sangue (conta delle cellule del sangue, meccanismo di coagulazione, glucosio, elettroliti, funzione renale ed epatica), così come i metodi di imaging come la radiografia del torace e la TAC del cervello (anche prima che il paziente entri negli esami clinici e di laboratorio sono in grado di escludere condizioni metaboliche o tossiche con sintomi dal sistema nervoso centrale come il diabete mellito, ipocalcemia, ipercalcemia, iponatriemia, ipoglicemia, uremia, encefalopatia epatica così come alcune malattie infettive2. Inoltre, è possibile differenziare tra ictus ischemico ed emorragico, così come i tumori primari e metastatici del cervello.

Uno studio eseguito negli Stati Uniti nel 1995 ha rivelato che 77 su 388 (19%) pazienti hanno presentato sintomi che simulavano l’ictus portando a una falsa diagnosi iniziale di ictus all’ammissione3. La differenza significativa di false diagnosi all’ammissione rispetto al nostro studio (19% vs. 5% nel nostro studio) sembra essere dovuta a un protocollo diagnostico predefinito clinico/di laboratorio, che viene seguito nell’unità di emergenza della nostra clinica ed è stato presentato sopra. La distribuzione delle condizioni che hanno imitato l’ictus è simile al nostro studio. Va detto che nel nostro studio, gli attacchi epilettici sono stati considerati come un sintomo clinico piuttosto che un’entità nosologica. Questo è il motivo per cui non è incluso all’interno delle condizioni che imitato ictus.

Nel caso in cui un ictus ischemico è rivelato a una TAC del cervello durante la fase acuta dell’evento (66-98% dei casi), si presenta come una zona ipodensa senza edema circostante4. I segni radiologici come la presenza di edema, la localizzazione della lesione alla corteccia cerebrale, i margini ben delimitati delle lesioni e la mancanza di associazione dell’area della lesione con un’arteria cerebrale specifica indicano un tumore cerebrale4. La presenza di più di una lesione con le suddette caratteristiche supporta la diagnosi di malattia metastatica del cervello. Al contrario, l’emorragia intracranica si presenta alla TAC cerebrale come un’area iperdensa4. In questo caso, la presenza di edema circostante supporta la diagnosi di emorragia da un tumore cerebrale. Un altro segno radiologico a sostegno di questa diagnosi è la presenza di aree ipodense all’interno di una lesione emorragica. La presenza di lesioni multiple suggerisce un cancro metastatico, se prima si esclude la diatesi emorragica e l’encefalopatia amiloide dell’anziano5. L’emorragia intracranica potrebbe complicare praticamente qualsiasi tumore cerebrale, mentre nel 33% al 50% dei casi costituisce la manifestazione di presentazione5. Uno studio sugli attacchi ischemici transitori che è stato condotto nel Regno Unito (U.K. TIA study group) ha rivelato che lo 0,4% dei pazienti (10 su 2449) che sono stati inizialmente diagnosticati come pazienti affetti da ictus si è rivelato infine soffrire di tumori cerebrali primari6. La metà di loro soffriva di glioma, mentre l’altra metà soffriva di meningioma. Nel nostro studio, 15 dei 352 pazienti inizialmente diagnosticati come pazienti con ictus si sono rivelati alla fine affetti da tumore cerebrale. Tre di loro (0,85%) avevano un tumore cerebrale primario (2 con glioma, uno con meningioma). I risultati del nostro studio sono simili ai risultati dello studio TIA del Regno Unito: a) la frequenza dei tumori cerebrali primari era simile, b) il tipo di tumore cerebrale era simile, c) nessuno dei pazienti con tumore cerebrale primario presentato con emorragia intracranica. I tumori cerebrali primari raramente sanguinano (meno dell’1%)7. Tra i gliomi, il rischio di sanguinamento è correlato al grado di malignità e il glioblastoma multiforme e l’astrocitoma hanno i più alti tassi di emorragia. Tuttavia, ci sono eccezioni come oligodendroglioma e astrocitoma policistico, che anche se lesioni benigne hanno alto tasso di sanguinamento7,8, e meningioma che sanguina molto raramente, e quasi mai intracerebrale7.

Per quanto riguarda i pazienti del nostro studio con malattia metastatica del cervello, 27.3% di loro aveva il cancro primario del polmone. Vari studi rivelano risultati simili (20-40%). Le metastasi cerebrali di solito creano infarti lacunari e si presentano con atassia o emiplegia motoria9. Le metastasi cerebrali del carcinoma broncogeno sanguinano relativamente raramente, ma la sua alta frequenza lo rende la causa più comune di emorragia intracranica dovuta a metastasi10. I tumori metastatici del cervello sanguinano più spesso (10-14%) di quelli primari5. Melanoma e coriocarcinoma sono cause non comuni di metastasi cerebrali, ma hanno alti tassi di sanguinamento intracranico (40-60%). La distribuzione della lesione primaria nei pazienti con malattia metastatica al cervello del nostro studio è simile alla frequenza descritta in vari studi. In particolare, un paziente (8,3%) del nostro studio aveva metastasi cerebrali dovute al melanoma, un tasso simile al 3-6%, che è descritto in altri studi1. Allo stesso modo, due pazienti (16,7%) del nostro studio avevano metastasi cerebrali da cancro del colon, un tasso simile al 10-20%, descritto in altri studi1.

Il nostro studio rivela anche che in un numero significativo (33%) di pazienti con metastasi cerebrali la lesione primaria era nel tratto urinario (prostata, vescica), che è considerato essere sito non comune di metastasi cerebrali. Pertanto, crediamo che l’indagine del sito primario in un paziente con metastasi cerebrali dovrebbe includere il tratto urinario attraverso l’ecografia e il PSA.

È anche interessante che a volte la lesione primaria può rimanere sconosciuta, privandoci della possibilità di trattare. Questo è stato il caso di un paziente del nostro studio, dove la diagnosi finale di melanoma cutaneo è stata fatta con l’aiuto dell’istologia.

I principali sintomi, che i pazienti non affetti da ictus nel nostro studio hanno lamentato, al pronto soccorso, sono mostrati nella tabella 3. Tutti questi sintomi possono essere presenti in più di una condizione clinica. Le vertigini/svenimenti possono accompagnare l’ictus, ma possono anche essere presenti in encefaliti, disturbi tossici/metabolici, instabilità circolatoria. Inoltre, gravi infezioni del sistema polmonare possono disturbare il normale scambio di gas alveolare e portare a sintomi del sistema nervoso centrale2. Soprattutto nei pazienti anziani in cui l’apporto di sangue al cervello può essere inadeguato a causa della concomitante aterosclerosi, le infezioni possono presentarsi con un livello di coscienza disturbato, delirio e persino coma, mentre i segni clinici dell’infezione possono non essere ancora evidenti a causa della diminuzione della risposta immunitaria. I sintomi del sistema nervoso centrale derivano sia dall’aumento del metabolismo che porta a un’ulteriore diminuzione dell’apporto di ossigeno al cervello, sia dall’effetto diretto della tossina al cervello, soprattutto nelle infezioni batteriche. Nella meningoencefalite, il paziente può essere irritabile all’inizio, mentre in seguito può diventare sonnolento o addirittura comatoso11. Segni di deficit neurologico focale, anche se rari, possono essere presenti nella meningoencefalite da pneumococco o da hemophilus influenza11. Le convulsioni possono anche essere presenti, soprattutto nei pazienti più giovani, a causa dell’irritazione meningea11. In caso di edema cerebrale o formazione di ascesso, i sintomi sono simili a quelli di qualsiasi altra lesione intracranica che occupa la massa. Nella crisi tiroidea, il fabbisogno di ossigeno aumenta a causa dell’aumento del metabolismo, mentre l’effetto diretto degli ormoni tiroidei sul miocardio può causare tachiaritmia, che può aggravare la funzione del cuore come pompa. Di conseguenza, l’apporto di sangue e ossigeno al cervello può essere compromesso, soprattutto nei pazienti anziani e arteriosclerotici. Spesso, i pazienti in crisi tiroidea presentano apatia, grave debolezza muscolare e coma.

Crediamo che i medici al pronto soccorso dovrebbero essere consapevoli delle condizioni che possono simulare un ictus. Il nostro protocollo diagnostico sembra garantire un alto grado di diagnosi differenziale tra queste condizioni e l’ictus. Tuttavia, crediamo che ulteriori indagini come gli ormoni tiroidei quando si sospetta un iper- o ipotiroidismo, l’aspirazione del liquido cerebrospinale quando si sospetta una meningoencefalite, l’esame dei gas arteriosi e la termometria rettale nel caso si sospetti una sepsi possano essere di ulteriore aiuto.