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Diagnosi differenziale morfologica

Nella glomerulosclerosi diabetica sia diffusa che nodulare, la correlazione clinicopatologica con una storia di diabete mellito è essenziale per una diagnosi precisa. La diagnosi differenziale della glomerulosclerosi diabetica diffusa è ampia e comprende glomerulonefriti immunocomplesse come la nefropatia IgA/purpurea di Henoch-Schönlein, la glomerulonefrite lupica, la glomerulonefrite membranoproliferativa (MPGN) e la glomerulonefrite membranosa (tabella 11). La maggior parte di queste condizioni sono facilmente distinguibili dalla nefropatia diabetica mediante microscopia ottica e valutazione ultrastrutturale. A livello microscopico, la ialinosi arteriolare è di solito meno grave che nella nefropatia diabetica, e colpisce le arteriole afferenti con risparmio delle arteriole efferenti.

La diagnosi differenziale della glomerulosclerosi nodulare diabetica include diverse condizioni come la MPGN cronica idiopatica e secondaria di tipo I e II, l’amiloidosi, la malattia da deposito di immunoglobuline monoclonali, glomerulopatie fibrillari e immunotactoidi, glomerulonefrite da fibronectina, crioglobulinemia mista, glomerulosclerosi nodulare idiopatica, nefropatia ipertensiva e arterite di Takayasu (tabella 22).). Queste entità possono solitamente essere facilmente distinte dalla glomerulosclerosi nodulare diabetica. I casi difficili richiedono un esame istopatologico meticoloso e l’utilizzo di strumenti diagnostici di immunofluorescenza e microscopia elettronica, e una buona correlazione clinica.

La MPGN cronica idiopatica o secondaria di tipo I è caratterizzata da un’espansione mesangiale diffusa e globale, da un’intensa proliferazione endocapillare e da un’accentuazione lobulare con ispessimento diffuso della GBM, che presenta un doppio contorno facilmente identificabile alle colorazioni PAS e argento metenamina18 (fig. 5A5A). L’immunofluorescenza mostra una diffusa colorazione granulare dell’anello capillare glomerulare e mesangiale di C3, con o senza colorazione per IgG e IgM. Ultrastrutturalmente, sono presenti diffusi depositi mesangiali e subendoteliali densi di elettroni (fig 5B5B). Nella MPGN di tipo II (malattia dei depositi densi), le caratteristiche al microscopio ottico e all’immunofluorescenza sono simili alla MPGN di tipo I, ma ultrastrutturalmente la malattia è caratterizzata dalla presenza di grandi depositi densi di elettroni intramembranosi, spesso discontinui.19

L’amiloidosi renale è di solito associata all’amiloidosi sistemica ed è caratterizzata dal deposito di materiale proteico eosinofilo rosso Congo positivo, acellulare, che mostra una caratteristica birifrangenza verde mela alla luce polarizzata nel mesangio, nella GBM, nel tubulointerstio e nei vasi sanguigni (fig 6A,B6A,B). C’è la deposizione di fibrille amiloidi β-pleate, di solito di tipo a catena leggera amiloide (AL) o amiloide associata (AA). L’aspetto morfologico dell’amiloidosi renale mostra un ampio spettro di cambiamenti. Si va da una minima espansione mesangiale a massicci depositi amiloidi, con una glomerulosclerosi nodulare non proliferativa e non infiammatoria. La qualità della colorazione sulla PAS è tipicamente più chiara della matrice mesangiale nella glomerulosclerosi diabetica. Nella catena leggera amiloide, l’immunofluorescenza mostra tipicamente la colorazione per la catena leggera κ o λ, e l’assenza di colorazione per le catene pesanti di immunoglobuline. La microscopia elettronica mostra i caratteristici aggregati di fibrille amiloidi orientate in modo casuale e non ramificate che misurano 8-12 nm di diametro (fig. 6C6C). L’effacement del processo del piede che sovrasta porzioni del glomerulo con deposizione di amiloide è comunemente presente.20

La malattia da deposito di immunoglobuline monoclonali non-amiloidotiche renali (MIDD) è caratterizzata da depositi di anticorpi a catena leggera o pesante all’interno della GBM, della TBM renale e dei vasi sanguigni. La MIDD comprende tre sottotipi correlati a seconda delle componenti immunoglobuliniche depositate: malattia da deposito di catene leggere, malattia da deposito di catene pesanti e malattia da deposito misto di catene leggere e pesanti.21 La MIDD è solitamente, ma non sempre, associata a discrasie plasmacellulari. Al microscopio ottico, tutti i sottotipi condividono caratteristiche istologiche simili. Il reperto istologico più comune è la glomerulosclerosi nodulare, che non può essere distinta dalla classica glomerulosclerosi nodulare diabetica21,22,23 (fig. 7A7A). Alcune sottili caratteristiche al microscopio ottico, come una distribuzione regolare dei noduli sclerotici in un dato glomerulo, positività della macchia PAS e negatività della macchia d’argento metenamina nei noduli sclerotici (tabella 33),), possono essere di qualche aiuto per differenziare MIDD dalla glomerulosclerosi diabetica al microscopio ottico. Inoltre, il TBM è ispessito da un caratteristico deposito di materiale refrattario eosinofilo PAS-positivo simile a un nastro.22 L’immunofluorescenza è essenziale per la diagnosi definitiva di MIDD; a seconda del sottotipo di MIDD, c’è una colorazione diffusa e lineare del GBM e del TBM con catene monoclonali di immunoglobuline leggere o pesanti (o miste) (fig 7B7B). Nella maggior parte dei casi di malattia da deposito di catene leggere, i depositi sono composti da catena leggera κ (rapporto κ a λ 9:1),20 e nei casi di malattia da deposito di catene pesanti, la catena pesante γ delle IgG è predominante.24,25 L’esame ultrastrutturale della MIDD mostra una banda continua di depositi granulari-polverosi densi di elettroni nell’aspetto interno della GBM (fig 7C7C),), nei noduli mesangiali e, in particolare nei casi di malattia da deposizione di catene leggere, nell’aspetto esterno della TBM. Un grado variabile di ispessimento e raggrinzimento irregolare della GBM, e l’effacement del processo del piede è solitamente presente.

Le crioglobuline sono definite come immunoglobuline circolanti che precipitano quando il siero viene incubato a una temperatura di <37°C e si dissolvono nuovamente al riscaldamento. La crioglobulinemia è classificata in tre tipi. La crioglobulinemia di tipo I è caratterizzata dalla presenza di un’immunoglobulina monoclonale pura, tipicamente IgM o meno spesso IgG, e di solito è associata al mieloma multiplo, alla malattia di Waldenström e ad altri disturbi linfoproliferativi. La crioglobulinemia mista (tipo II e tipo III) è caratterizzata dalla presenza di più di una classe di immunoglobuline. La crioglobulinemia di tipo II è il tipo più comune ed è caratterizzata dalla presenza di immunocomplessi che contengono complessi di IgM monoclonali con attività di fattore reumatoide e IgG policlonali. La crioglobulinemia di tipo III è caratterizzata dalla presenza di immunocomplessi formati da più di un’immunoglobulina policlonale (di solito IgM policlonali con attività di fattore reumatoide e IgG policlonali).26 Entrambi i tipi II e III di crioglobulinemia sono associati a una varietà di disturbi clinici, principalmente l’infezione da virus dell’epatite C, e disturbi autoimmuni. La glomerulonefrite crioglobulinemica si riscontra nel 25-35% dei pazienti con crioglobulinemia.20,27 Il modello istologico più comune per le lesioni renali è una glomerulonefrite membranoproliferativa, con accentuazione lobulare e glomerulosclerosi nodulare nei casi cronici.28 La presenza di proliferazione intracapillare, di prominenti infiltrati intracapillari di cellule infiammatorie monocitiche, di depositi omogenei di crioglobulina PAS-positivi e di un doppio contorno (aspetto a traccia di tram) della GBM sono caratteristiche morfologiche utili per distinguere la glomerulonefrite crioglobulinemica dalla glomerulosclerosi nodulare diabetica. La microscopia a immunofluorescenza mostra la presenza delle immunoglobuline IgM, IgG e C3 all’interno dei depositi di crioglobulina. La microscopia elettronica mostra la presenza di depositi mesangiali e subendoteliali, nonché trombi di crioglobulina a livello capillare e prominenti infiltrati leucocitari.

La glomerulonefrite fibrillare e la glomerulonefrite immunotactoide sono due entità strettamente correlate, caratterizzate da depositi fibrillari rosso Congo-negativi. Entrambe le malattie hanno diversi modelli morfologici, e possono presentarsi come una diffusa glomerulonefrite proliferativa o membranoproliferativa, e una marcata espansione mesangiale con accentuazione lobulare e glomerulosclerosi nodulare simile alla nefropatia diabetica nodulare (fig 8A8A). L’immunofluorescenza e la microscopia elettronica sono importanti per una diagnosi accurata e per separare queste entità da altre cause di sclerosi nodulare. La glomerulonefrite fibrillare è caratterizzata ultrastrutturalmente dalla deposizione mesangiale e GBM di depositi fibrillari orientati in modo casuale e non ramificati, con un diametro compreso tra 16 e 24 nm. Alla microscopia ad immunofluorescenza, questi depositi risultano essere composti prevalentemente da IgG policlonali, con restrizione isotipica γ-1 e γ-4, e C3.29 Nella glomerulonefrite immunotactoide, i depositi fibrillari possono essere intramembranosi, subepiteliali, subendoteliali e nel mesangio, contengono strutture microtubulari più grandi con centri cavi, la cui misura varia tipicamente da 20 a 50 nm,29,30 e sono disposti in array paralleli organizzati (fig 8B8B). La valutazione in immunofluorescenza mostra la deposizione predominante di IgG monoclonali con restrizione della catena leggera κ o λ nel mesangio e lungo le anse capillari glomerulari.31 La glomerulopatia da fibronectina è una rara malattia autosomica dominante, caratterizzata da una marcata espansione mesangiale dovuta alla deposizione massiccia di fibronectina, e da una prominente accentuazione lobulare ipocellulare dei ciuffi glomerulari (fig 9A9A). I noduli glomerulari sono PAS-positivi, ma le macchie di argento e rosso Congo sono negative (fig. 9B9B). Ultrastrutturalmente, la glomerulopatia da fibronectina è caratterizzata da grandi depositi mesangiali e subendoteliali densi di elettroni (fig 9C9C);); i depositi sono granulari, con o senza sottostrutture fibrillari. L’espressione dell’immunoperossidasi glomerulare della fibronectina è essenziale per la diagnosi (fig 9D9D).32,33

La glomerulosclerosi nodulare idiopatica (ING) è un’insolita entità clinicopatologica distinta con caratteristiche microscopiche e ultrastrutturali simili a quelle della glomerulosclerosi diabetica nodulare, ma senza evidenza di metabolismo anormale del glucosio.34,35 È fortemente associata al fumo e all’ipertensione di lunga data.36 Al microscopio ottico, la ING è caratterizzata da glomerulomegalia, glomerulosclerosi mesangiale nodulare (fig 1010), arteriolosclerosi afferente ed efferente ialina, sclerosi arteriosa e un grado variabile di fibrosi interstiziale e atrofia tubulare. Si possono anche vedere gocce capsulari, una lesione una volta ritenuta specifica per la nefropatia diabetica. L’immunofluorescenza mostra una colorazione lineare di GBM e TBM per IgG e albumina e l’assenza di depositi immunitari. Ultrastrutturalmente, c’è espansione della matrice mesangiale, ispessimento diffuso della GBM ed effacement del processo epiteliale viscerale del piede. Non ci sono depositi densi di elettroni o fibrillari. L’immunoperossidasi per gli antigeni endoteliali mostra un diverso modello di vascolarizzazione mesangiale in ING non visto nella nefropatia diabetica. L’assenza di diabete mellito dopo una dettagliata storia clinica e indagini, e l’esclusione di altre cause di glomerulosclerosi nodulare sono prerequisiti per diagnosticare la ING, poiché i risultati morfologici sono identici a quelli visti nella nefropatia diabetica.