Orecchio medio, membrana timpanica, perforazioni Trattamento e gestione

Il trattamento della perforazione della membrana timpanica (TMP) rientra in tre categorie. Nessun trattamento è necessario per i pazienti non nuotatori con perdita minima dell’udito e nessuna storia di infezione ricorrente dell’orecchio. Un apparecchio acustico può rivelarsi l’unico trattamento necessario per i pazienti con perdita dell’udito sintomatica ma senza infezione o storia di nuoto. Esistono due opzioni per i pazienti che non sono in nessuna delle due categorie.

Trattamenti d’ufficio

La prima opzione è quella di eseguire uno dei trattamenti d’ufficio disponibili. Tali trattamenti hanno le migliori possibilità di funzionare quando la perforazione è piccola e non coinvolge né l’umbone né l’anulus. Si applicano diversi metodi.

Il metodo più semplice, ma meno efficace, è quello di rinfrescare i bordi della perforazione e poi applicare un piccolo pezzo di carta da sigarette, fornendo un’impalcatura per la ricrescita. Questa tecnica è stata sviluppata nel 1800; presumibilmente rimane nel repertorio perché a volte funziona. Lo stripping meccanico del margine di perforazione (con o senza anestetico topico) prima di applicare il cerotto aumenta leggermente la percentuale di successo.

Si può anche eseguire una timpanoplastica con tappo di grasso, ottenendo un piccolo tappo di grasso dal solco postauricolare o dal lobo dell’orecchio con il paziente in anestesia locale o generale. Preparare il TMP anestetizzando i suoi margini con una soluzione di fenolo applicata con cura. Successivamente, sbrigliare meccanicamente i bordi con una pinza a microcupola. Il grasso viene poi infilato nella perforazione, estendendosi nel canale e nello spazio dell’orecchio medio.

Il metodo paper-patch ha un tasso di successo riportato del 67%; la timpanoplastica fat-plug dell’87%.

Niklasson e Tano hanno studiato l’uso di un tappo di Gelfoam in combinazione con la rimozione chirurgica dei bordi di perforazione. Hanno concluso che, sebbene siano raccomandati ulteriori studi comparativi, il tappo sembra produrre circa lo stesso tasso di chiusura della tecnica del tappo di grasso nelle piccole perforazioni persistenti del timpano.

Altre forme di trattamento in ufficio riportate di recente utilizzano la colla di fibrina o un cerotto composto da un estere di acido ialuronico e un componente di medicazione. È stato descritto l’uso del fattore di crescita dei fibroblasti di base con un cerotto proprietario che consiste in uno strato di silicone e atelocollagene. È stato riportato un successo eccellente, ma con un numero molto piccolo di pazienti.

Timpanoplastica

La seconda opzione è quella di eseguire la timpanoplastica con il paziente in anestesia locale o generale. Un’incisione può essere fatta dietro l’orecchio o interamente attraverso il canale uditivo, a seconda della posizione e delle dimensioni del TMP. La riparazione richiede la preparazione di un letto adatto al posizionamento di un innesto. Di gran lunga, il materiale da innesto più comunemente usato è la fascia temporale. Le membrane timpaniche allograft ottenute da cadaveri, un tempo abbandonate per paura di trasmettere agenti patogeni virali, vengono nuovamente utilizzate. Gli innesti possono essere posizionati medialmente o lateralmente alla perforazione, o in una posizione combinata. La preferenza del chirurgo gioca un ruolo in queste decisioni e nelle decisioni riguardanti i problemi tecnici associati alle dimensioni e alla posizione della perforazione e alla forma, all’angolo e al foro del canale uditivo.

La timpanoplastica chiude con successo la perforazione della membrana timpanica (TMP) nel 90-95% dei pazienti. Fortunatamente, il secondo e il terzo intervento riescono in più del 90% dei pazienti rimanenti. Di conseguenza, meno di 1 persona su 1000 ha ancora una perforazione della membrana timpanica (TMP) dopo 3 operazioni.

Uno studio retrospettivo di Carr et al ha indicato che negli adulti sottoposti a miringoplastica (timpanoplastica di tipo 1), il sito di perforazione influenza il successo della procedura, con un tasso di chiusura significativamente ridotto per perforazioni anteriori e subtotali. Nei pazienti pediatrici dello studio, tuttavia, il sito di perforazione non sembra avere questo effetto.

Uno studio di Tseng et al ha riportato risultati soggettivi e oggettivi di successo nella riparazione della perforazione timpanica con miringoplastica transcanale endoscopica. Il successo dell’innesto è stato raggiunto entro 3 mesi dopo l’intervento nell’87,9% delle orecchie, con il gap aria-osso chiuso entro 20 dB nell’86,8% delle orecchie. Gli antidolorifici sono stati utilizzati per una durata media di 2,0 giorni, con un punteggio medio della scala del dolore determinato a 0,1 il terzo giorno postoperatorio.

Uno studio retrospettivo di Larrosa et al ha indicato che nella riparazione endoscopica transcanale delle perforazioni subtotali della membrana timpanica (TMP) negli adulti, i risultati dell’uso di innesti di cartilagine a palizzata sono paragonabili a quelli dell’impiego della tecnica composita cartilagine-pericondrio in un unico pezzo, con tassi di chiusura dell’85% e dell’86,3%, rispettivamente. Anche il miglioramento dell’udito è stato simile con entrambe le tecniche.

Inlay, underlay e overlay surgery

Uno studio di Haksever et al ha trovato che la timpanoplastica con cartilagine transcanale a farfalla inlay si confronta favorevolmente con la timpanoplastica convenzionale underlay in pazienti con otite media cronica secca e perforata. Gli investigatori hanno esaminato i risultati di 72 pazienti, 29 dei quali sono stati sottoposti alla procedura di intarsio della cartilagine a farfalla e 43 dei quali sono stati trattati con la chirurgia convenzionale di sottofondo. Il tasso di chiusura della membrana timpanica e i risultati audiologici erano simili per le due tecniche, ma la durata media dell’intervento per la timpanoplastica inlay era circa la metà di quella per l’altro intervento (29,9 minuti contro 58,9 minuti, rispettivamente).

Risultati simili sono stati riportati in uno studio di Kim et al, in cui 56 pazienti sono stati sottoposti a timpanoplastica inlay con cartilagine a farfalla, e altri 56 individui sono stati trattati con timpanoplastica convenzionale underlay. Il successo chirurgico e funzionale era paragonabile tra le due procedure, ma la durata dell’intervento con inlay era di nuovo circa la metà di quella della tecnica underlay. Inoltre, il punteggio della scala analogica visiva per il dolore perioperatorio era inferiore per l’intervento inlay rispetto a quello underlay (1,5 vs 4,9, rispettivamente).

Una revisione della letteratura di Jumaily et al ha trovato che i tassi di chiusura della perforazione della membrana timpanica per la timpanoplastica con cartilagine a farfalla inlay variavano dal 71-100%. In una coorte separata, di pazienti pediatrici e adulti, gli investigatori hanno riportato la chiusura completa in 21 delle 32 perforazioni (66%) riparate con la procedura, con il gap medio aria-osso che scende da 13,4 dB a 6,9 dB.

Uno studio di Ryan e Briggs ha rilevato che il tasso di successo complessivo della timpanoplastica con innesto a sovrapposizione è del 96,6%. Per le procedure di tipo 1, la percentuale di successo era del 98,75%, mentre, quando combinata con la mastoidectomia della parete canalare intatta o la mastoidectomia radicale modificata, le percentuali di successo della timpanoplastica con sovrainnesto erano rispettivamente del 93,8% e del 95%.