Occlusione

Sistema venoso

Le vene degli arti superiori sono divise in sistemi superficiali e profondi, con anastomosi libere tra loro. Le vene superficiali sono sottocutanee nella fascia superficiale; le vene profonde accompagnano le arterie. Entrambi i gruppi hanno valvole, ma sono più numerose nelle vene profonde. Dalla mano alla spalla, le vene superficiali sono la principale via di drenaggio. Alla spalla, le vene profonde diventano la via di drenaggio principale.

Le vene superficiali dell’estremità superiore sono grandi vene incorporate nella fascia superficiale. Le più significative di queste vene sono la cefalica lungo il bordo radiale anteriore, la basilica lungo il bordo ulnare posteriore, e la cubitale mediana lungo l’aspetto anteriore nella linea mediana (Fig. 9.9).

La mano contiene reti interconnesse di vene profonde e superficiali. Le vene profonde seguono le arterie, mentre le vene superficiali drenano in una rete venosa dorsale. Le vene digitali dorsali passano lungo i lati delle dita e si uniscono in tre vene metacarpali dorsali che formano la rete venosa dorsale sul dorso della mano sopra le ossa metacarpali (Fig. 9.10). La vena cefalica ha origine dal lato laterale della rete venosa dorsale, e la vena basilica ha origine dal suo lato mediale. Inoltre, le vene digitali palmate si collegano al sistema dorsale e drenano nel plesso venoso palmare superficiale. Questo plesso superficiale drena nella vena mediana, che sale anteriormente nell’avambraccio per unirsi alla vena basilica o cubitale mediana.

La vena cefalica è una vena superficiale che drena le parti laterali e posteriori della mano, avambraccio e braccio. Come continuazione laterale della rete venosa dorsale, la vena cefalica passa sopra la tabacchiera anatomica alla base del pollice e continua superiormente lungo l’aspetto anterolaterale del braccio. Risale anteriormente al gomito, superficialmente ad un solco tra i muscoli bicipite e brachiale, e risale lateralmente al bicipite. Nella zona della spalla, passa nel triangolo clavipettorale tra il muscolo pettorale maggiore, il muscolo deltoide e la clavicola. Nel triangolo clavipettorale superiore, la vena cefalica passa in profondità alla testa clavicolare del muscolo pettorale maggiore e perfora la fascia clavipettorale per unirsi alla vena ascellare. Non ci sono strutture arteriose o neurali critiche vicino alla vena cefalica.

La vena basilica è la continuazione mediale della rete venosa dorsale della mano e passa prossimalmente sulla superficie posteromediale dell’avambraccio. Passa sulla superficie anteriore dell’avambraccio appena inferiore al gomito e risale lungo il bordo mediale del muscolo bicipite, accompagnato solo da alcuni piccoli nervi superficiali. All’incrocio dei terzi distale e medio della parte superiore del braccio, la vena basilica penetra nella fascia profonda e continua medialmente all’arteria brachiale fino al bordo inferiore del muscolo teres major, dove diventa la vena ascellare. La vena basilica è facilmente identificabile nella parte superiore del braccio come la più grande singola, più superficiale vena drenante mediale.

Alla fossa antecubitale la vena cefalica invia un ramo, la vena cubitale mediana, obliquamente attraverso per unirsi alla vena basilica.

Le vene profonde del braccio sono piccole strutture appaiate che parallelamente alle loro arterie omonime associate. Le vene profonde dell’avambraccio sono le vene ulnari, interossee e radiali, che drenano nelle vene brachiali appaiate a livello della fossa antecubitale. Nella parte superiore del braccio, le vene brachiali sono strettamente legate ai nervi mediano e radiale e all’arteria brachiale. Le vene brachiali passano lungo i lati mediale e laterale dell’arteria brachiale e ricevono affluenti che accompagnano i rami dell’arteria. Le vene brachiali hanno un rapporto variabile con la vena basilica: possono unirsi alla vena basilica o alla vena ascellare vicino al margine inferiore del muscolo teres major. Delle vene brachiali appaiate, quella mediale spesso si unisce alla vena basilica prima che diventi la vena ascellare. Fino a questo punto, le vene profonde sono più piccole delle vene superficiali. Tuttavia, dalla vena ascellare centralmente, le vene profonde assumono la dominanza.

La vena ascellare, che inizia al margine inferiore del muscolo teres major come continuazione della vena basilica, continua fino al bordo laterale della prima costa, dove diventa la vena succlavia. La vena ascellare è mediale e anteriore all’arteria ascellare. I tributari della vena ascellare seguono generalmente i rami dell’arteria ascellare e comprendono le vene brachiali, che seguono l’arteria brachiale, e la vena cefalica.

La vena succlavia è una continuazione della vena ascellare che inizia al bordo laterale della prima costa. Attraversa la base del triangolo posteriore, passa tra la prima costola e la clavicola, e si estende al bordo mediale del muscolo scaleno anteriore, dove si unisce alla vena giugulare interna per formare la vena brachiocefalica. Nel triangolo posteriore, la vena succlavia è anteriore al muscolo scaleno anteriore e anteriore e leggermente inferiore all’arteria succlavia.

Il sangue dalle estremità superiori e dalla testa ritorna al cuore attraverso le vene brachiocefaliche e la vena cava superiore (Fig. 9.11). Le vene brachiocefaliche destra e sinistra, situate immediatamente dietro il timo, si formano su ciascun lato alla giunzione tra le vene giugulare interna e succlavia.

La vena brachiocefalica destra è lunga circa 2,5 cm, inizia posteriormente all’estremità sternale della clavicola destra, e scende verticalmente per unirsi alla vena brachiocefalica sinistra e formare la vena cava superiore. È anterolaterale all’arteria brachiocefalica e al nervo vago destro. La pleura destra, il nervo frenico e l’arteria toracica interna sono posteriori ad essa in alto ma si trovano lateralmente ad essa in basso. I suoi affluenti sono la vertebrale destra, la prima intercostale posteriore destra, la toracica interna, e talvolta la tiroide inferiore e le vene timiche.

La vena brachiocefalica sinistra è lunga circa 6 cm e inizia posteriormente all’estremità sternale della clavicola sinistra. Attraversa la linea mediana obliquamente in una direzione leggermente inferiore e si unisce con la vena brachiocefalica destra per formare la vena cava superiore posteriore al bordo inferiore della prima cartilagine costale destra vicino al bordo sternale destro. Attraversa anteriormente le arterie toracica interna, succlavia e carotide comune di sinistra, i nervi frenico e vago di sinistra, la trachea e l’arteria brachiocefalica. L’arco aortico è inferiore ad esso. I suoi affluenti venosi sono le vene vertebrale sinistra, intercostale superiore sinistra, tiroide inferiore, toracica interna, e talvolta le vene timiche e pericardiche.

Le variazioni che coinvolgono le vene brachiocefaliche sono legate alle vie di ritorno al cuore. Le vene brachiocefaliche possono entrare nell’atrio destro separatamente, con la vena destra che prende il corso di una normale vena cava superiore. La vena sinistra si comporta come una vena cava superiore sinistra, che può comunicare attraverso un piccolo ramo con la vena cava superiore destra e poi attraversare l’arco aortico per passare anteriormente all’ilo polmonare sinistro prima di girare per entrare nell’atrio destro attraverso il seno coronarico.

La vena cava superiore, generalmente lunga da 6 a 8 cm e fino a 2 cm di diametro, è orientata verticalmente e inizia posteriormente al bordo inferiore della prima cartilagine costale destra, dove si uniscono le vene brachiocefaliche destra e sinistra. Continua inferiormente e termina al bordo inferiore della terza cartilagine costale destra nell’atrio superiore destro. La metà inferiore della vena cava superiore si trova all’interno del sacco pericardico e fa parte del bordo superolaterale destro su una radiografia del torace. L’altro principale affluente della vena cava superiore è la vena azygos.

Tra il sistema venoso superficiale e quello profondo dell’estremità superiore esiste una serie di vie collaterali che diventano importanti in caso di occlusione. L’occlusione di una vena brachiocefalica provoca l’ostruzione del flusso sia dal braccio ipsilaterale che dal collo. Tuttavia, fintanto che la vena giugulare interna controlaterale è brevettata, il gonfiore facciale sul lato dell’occlusione è raro. Il sangue venoso dal braccio può drenare attraverso la schiena, il torace e il collo attraverso collateriali profondi e superficiali alle vene giugulari, succlavie e brachiocefaliche opposte. Le vene superficiali della parete toracica, come le vene toraciche interne e intercostali, possono anche servire come vie di drenaggio collaterali. Queste vene drenano nella vena azygos a destra e nella vena hemiazygos a sinistra, o possono continuare lungo la parete addominale fino alle vene epigastriche inferiori. Inoltre, le vene pericardiche e freniche possono anche essere reclutate come vie di drenaggio collaterali.