Noduli tiroidei isoecoici non sempre ‘a basso rischio’, benigni

Edizione: Agosto 2017

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Un uomo ispanico di 59 anni è stato inviato alla clinica endocrina dal reparto di otorinolaringoiatria per una massa tiroidea. Il paziente non aveva precedenti di radiazioni alla testa e al collo, ma 2 anni prima, una massa di 1 cm è stata individuata all’esame fisico “vicino alla tiroide” senza ulteriori valutazioni. Non aveva una storia familiare di cancro alla tiroide.

Un’ecografia del collo eseguita nella clinica endocrina ha mostrato un nodulo eterogeneo ben definito, isoecoico, maggiore di 6,5 cm x 4 cm x 5,5 cm, in una tiroide altrimenti normale (figure 1 e 2). Non sono stati notati nodi o masse anormali nel collo centrale o laterale bilaterale, livelli II, III, IV, V e VI. Una stima approssimativa mostrava circa 1,5 cm di deviazione tracheale verso destra senza evidente restringimento tracheale a livello della tiroide (Figura 2).

Classificazione del rischio

Immagini ristampate con il permesso di: Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU

Questo nodulo è stato classificato come “basso rischio” in base alle linee guida dell’American Thyroid Association del 2015. È stata eseguita una biopsia ad ago fine perché il nodulo a basso rischio era più grande di 2 cm nella dimensione massima. La citologia era Bethesda VI, maligna con cellule follicolari che mostravano nuclei ingranditi, scanalature nucleari, cromatina vescicolare, nucleoli legati a membrana e gruppi di cellule sinciziali e tridimensionali coerenti con il carcinoma papillare della tiroide.

A causa della discrepanza tra la designazione ecografica a basso rischio e la citologia Bethesda VI, è stato eseguito un test ThyroSeqV.2 che ha mostrato una tripla mutazione: Mutazione NRAS (p.Q61R, c.182A>G), mutazione del promotore TERT (c.1-124C>T; C228T), mutazione ElF1AX (c.371G>C; p.G124A). La mutazione RAS è associata ad un rischio di circa l’80% per il cancro, di solito una variante follicolare del carcinoma papillare, ma si verifica anche, raramente, nel carcinoma follicolare della tiroide. La presenza di una mutazione TERT è associata a un rischio maggiore di metastasi a distanza e di persistenza della malattia. Il ritrovamento delle triple mutazioni conferisce un rischio di cancro di circa il 99% e ha sollevato la possibilità di un cancro della tiroide con un comportamento biologico più aggressivo.

Immagini preoperatorie, esami di laboratorio

Sulla base dell’aumentato rischio di comportamento aggressivo, il paziente è stato sottoposto a una TAC preoperatoria del collo per la pianificazione chirurgica. La TAC del collo ha mostrato una massa ben incapsulata, eterogenea, che misurava 5,2 cm x 5,8 cm x 4,6 cm, all’interno della tiroide destra, senza evidenza di infiltrazione dei tessuti molli circostanti o incapsulamento delle strutture circostanti (Figura 3). La trachea era deviata a sinistra senza restringimenti significativi, e la carotide comune destra e la vena giugulare erano spostate a destra senza evidenza di stenosi o restringimenti associati. Non c’era evidenza di invasione locale o linfoadenopatia cervicale.

La funzione tiroidea del paziente era normale con un livello di ormone stimolante la tiroide di 2,01 uIU/mL (intervallo di riferimento, 0,35-4,9 uIU/mL). Una tiroidectomia totale con una dissezione centrale bilaterale profilattica ha mostrato un carcinoma tiroideo scarsamente differenziato di 8 cm x 3,5 cm x 3,5 cm senza evidenza di invasione capsulare o linfovascolare e senza estensione extratiroidea o adenopatia.

Stratificazione del rischio ecografico

L’ecografia tiroidea è usata per stratificare il rischio di cancro nei noduli tiroidei per determinare se è necessaria una biopsia con ago sottile. Nell’interpretazione delle immagini ecografiche, il cancro della tiroide è associato a microcalcificazioni, ipoecogenicità rispetto alla tiroide circostante o ai muscoli della fascia, margini irregolari (definiti come infiltrativi, microlobulati o spiculati), e una forma più alta che larga misurata su una vista trasversale. Le caratteristiche ecografiche che sono altamente specifiche per il carcinoma della tiroide (mediana > 90%) sono le microcalcificazioni, i margini irregolari e la forma alta.

Quello che non è ben compreso sono le caratteristiche che sono specifiche per il carcinoma papillare classico della tiroide, mentre il carcinoma follicolare della tiroide e la variante follicolare del carcinoma papillare della tiroide presentano differenze nelle caratteristiche ecografiche. Questi tumori hanno più probabilità di essere da isoecoici a iperecoici (52%-65%), non calcificati, noduli rotondi (larghezza maggiore della dimensione anterioposteriore) con margini lisci regolari (39%) o alone (25%) e nessuna microcalcificazione.

Tuttavia, i noduli isoecoici/iperecoici possono essere tumori tiroidei aggressivi e poco differenziati, come illustrato da questo paziente. In un gruppo di 30 tumori tiroidei scarsamente differenziati, l’età media del paziente era di 53,7 anni (range, 14-73 anni) con un grande tumore solitario (80%) con una dimensione media di 3,6 cm (range, 0,6-10 cm), ecogenicità eterogenea (93,3%), margine circoscritto (63,3%), forma ovale o rotonda (63,3%) e ipoecogenicità (60%). È importante per l’endocrinologo sapere che dal 15% al 20% dei tumori della tiroide sono isoecoici o iperecoici all’ecografia, e questi sono generalmente carcinoma tiroideo follicolare o variante follicolare del carcinoma papillare della tiroide.

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• Per maggiori informazioni:
• Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU, è un membro del comitato editoriale di Endocrine Today. È professore associato di medicina e direttore della salute della tiroide nella sezione di endocrinologia, diabete e nutrizione al Boston Medical Center. Può essere raggiunta al Boston Medical Center, 88 E. Newton St., Boston, MA 02118; email: [email protected].

Disclosure: Lee non riporta alcuna divulgazione finanziaria rilevante.