National Committee for Quality Assurance and the Value of the Patient-Centered Medical Home

Un’intervista con Margaret E O’Kane, Presidente, e Manasi A Tirodkar, PhD, MS, Research Scientist, National Committee for Quality Assurance

Anni di aumento dei costi dell’assistenza sanitaria e di variabilità nella qualità dell’assistenza fornita hanno portato i Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) e altre organizzazioni private a chiedere più responsabilità ai fornitori di assistenza sanitaria. Questa richiesta ha portato a una serie di iniziative diverse, come i programmi di risparmio condivisi, le organizzazioni di cura responsabili e più incentivi di rimborso per i professionisti. Tuttavia, non c’è forse un sigillo più riconoscibile che indichi prestazioni sanitarie di qualità di quello del National Committee for Quality Assurance (NCQA), che raccoglie le migliori ricerche del settore per sviluppare le migliori soluzioni sanitarie.

Il NCQA è un’organizzazione privata senza scopo di lucro dedicata al miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria. Fondata nel 1990, ha contribuito a guidare una serie di progressi nelle pratiche mediche, incoraggiando una maggiore responsabilità per l’assistenza, elevando la questione della qualità dell’assistenza sanitaria e portandola alla ribalta del dialogo nazionale. Per fare ciò, l’NCQA ha formato un consenso su alcune delle questioni chiave dell’assistenza sanitaria lavorando con i principali professionisti del settore, compresi i politici, i medici e i pazienti. Questo consenso si manifesta nella formula centrale della NCQA per il miglioramento dell’assistenza sanitaria: misurare, analizzare, migliorare, ripetere. Questo metodo ha aiutato l’organizzazione a sviluppare nuovi standard, strumenti e misure per come i fornitori possono valutare l’efficacia dei loro processi di cura e migliorarli in futuro.

Al centro di questi strumenti c’è la casa medica centrata sul paziente (PCMH) della NCQA, un modello di cura per i medici di base per migliorare la cura completa attraverso una migliore coordinazione e comunicazione tra i professionisti. Le case mediche sono spesso strumentali nell’aiutare a gestire i costi sia per i pazienti che per gli ospedali, ma forse più importante, sono spesso anche associate a un miglioramento delle esperienze dei pazienti e dei fornitori. Oggi ci sono diversi programmi di accreditamento del riconoscimento PCMH a livello nazionale, ma nessuno è così diffuso come quello dell’NCQA grazie all’impegno dell’organizzazione di ispirare non solo una migliore qualità delle cure, ma anche migliori relazioni con i pazienti e un migliore accesso alle cure.

Margaret E. O’Kane era presidente dell’NCQA quando è stata fondata nel 1990 e mantiene ancora oggi questa posizione. Con la sua leadership, la NCQA è diventata una delle organizzazioni sanitarie più influenti del paese. La signora O’Kane è stata premiata numerose volte per i suoi risultati e il suo lavoro con l’NCQA ed è stata nominata una delle “100 persone più influenti nell’assistenza sanitaria” nel 2015 dalla rivista Modern Healthcare. Inoltre, Manasi Tirodkar, PhD, è uno dei ricercatori principali di un nuovo progetto che sperimenta come i modelli PCMH possono essere applicati a un ambiente di assistenza oncologica. Journal of Clinical Pathways ha parlato con la signora O’Kane e il dottor Tirodkar sullo sviluppo del programma PCMH, i suoi successi passati e i piani per espandersi oltre l’assistenza primaria in futuro.

Qual è il valore del riconoscimento PCMH da parte della NCQA, dal punto di vista dei professionisti, dei pagatori e dei pazienti?

MO: La casa medica è un modo completamente diverso di vedere le cure primarie. Così, invece di un sistema che è reattivo e si occupa del paziente quando arriva, il PCMH integra la gestione della cura e la gestione della popolazione a livello del medico. Quindi, sta effettivamente chiedendo alle pratiche di assumersi molta più responsabilità per le cose giuste che vengono fatte e per i pazienti che stanno bene. NCQA ha avuto molta esperienza con i programmi di gestione delle malattie che operano al di fuori della pratica; e, mentre alcuni di questi sono stati efficaci, c’è qualcosa del vostro medico o della vostra infermiera o del vostro team che sembra essere più convincente per i pazienti, e vediamo tassi di partecipazione molto più alti. Quindi, si basa sui punti di forza del rapporto medico-paziente in un modo davvero positivo. È anche un modo di lavorare con le società di assistenza primaria per rendere operativo ciò che l’assistenza primaria dovrebbe essere, e che è al centro dell’integrazione delle cure. Sembra essere più importante per i pazienti più complicati – i pazienti che stanno vedendo più medici che possono essere tutti su una pagina diversa – e per le persone con condizioni croniche che possono avere difficoltà a tenere il passo con le loro medicine e così via. Quindi, i benefici sono di solito più facili da vedere nei pazienti con sfide particolari.

Ci sono anche requisiti per un accesso migliorato, perché le malattie di molte persone non si verificano tra le 9 del mattino e le 5 del pomeriggio. Quindi, avere un modo per accedere alle cure ha dimostrato di tenere le persone fuori dal pronto soccorso. Ed essere in cima alle loro cure li tiene fuori dall’ospedale, nel programma meglio progettato.

Direbbe che questo alla fine aiuta tutte e tre le parti interessate: professionisti, pagatori e pazienti?

MO: Se è progettato correttamente, sì. Se ci si aspetta che il medico si assuma tutta questa nuova responsabilità senza un nuovo budget o senza che la gestione delle cure assuma il team necessario per rendere la cosa fattibile, allora non funzionerà. L’American College of Physicians (ACP) ha pubblicato un documento su un modello di pagamento ideale in cui ci sarebbe una tassa di gestione delle cure per membro e per mese, e lo vedrete nell’iniziativa di assistenza primaria completa del CMS così come in altri programmi dimostrativi. E questo è davvero fondamentale per il successo.

Il paziente ha bisogno di essere con una pratica con cui si sentono collegati, e penso che una delle storie che non viene scritta molto spesso è su come, se si guardano i dati Medicare, i pazienti stanno effettivamente vedendo più di un medico di assistenza primaria ogni anno. E quindi, chi è il medico di base di Medicare? Ci deve essere un contratto tra il paziente, l’ente pagatore e il medico. E penso che questo sia ancora un viaggio incompleto.

Ci sono diversi livelli di certificazione PCMH, con il livello 1 che indica la soddisfazione di base delle linee guida PCMH, il livello 2 che indica un livello di aderenza da principiante e il livello 3 che indica la padronanza di tutti gli elementi associati al riconoscimento PCMH. Cosa significa ognuno di questi livelli nel contesto del miglioramento delle cure?

MO: Abbiamo sviluppato il programma con tre livelli per aiutare le pratiche a raggiungere una serie completa di capacità. Il livello 1 è essere pronti a iniziare il processo. Nei primi anni del programma, c’erano molte pratiche che hanno ricevuto il riconoscimento di livello 1, perché questo non è davvero ciò che la gente ha imparato alla scuola di medicina; questo è davvero un sacco di gestione del sistema che lavora per circondare il paziente e il professionista in un modo molto diverso. C’è voluto molto tempo. Così, da quando è iniziato il programma PCMH, abbiamo avuto una distribuzione che ha iniziato con la maggior parte dei livelli 1. Di conseguenza, quando gli studi di ricerca hanno cominciato a uscire valutando come l’adozione del modello PCMH e il riconoscimento NCQA hanno avuto un impatto specifico sui risultati, le pratiche di tutti i livelli sono state raggruppate, il che ha mascherato i miglioramenti più probabili nelle pratiche di livello 3. Nelle iniziative in cui un maggior numero di pratiche ha raggiunto il livello 3 o hanno usato versioni successive dei nostri standard (2011 vs 2008), gli studi hanno mostrato un impatto positivo più coerente.

Ora, non abbiamo quasi nessun Livello 2. Quello che sta succedendo è che c’è una maturazione del programma nei mercati dove i gruppi si sono davvero riuniti come comunità o dove lo stato ha davvero deliberatamente lavorato con i professionisti per far funzionare questo modello. Così stiamo cominciando a chiederci se vogliamo continuare ad avere i livelli 1, 2 e 3. Crediamo che il modello e il mercato siano maturati abbastanza da giustificare un nuovo cambiamento di approccio. Piuttosto che rilasciare un riconoscimento di livello 1, pensiamo di poter identificare un punto di taglio specifico all’interno dei requisiti che distinguerebbe una casa medica pienamente funzionante da una che non è ancora lì. Quelli in corso possono dimostrare questo impegno attraverso il loro impegno nel nostro processo di riconoscimento. Una volta che hanno messo in atto abbastanza caratteristiche, diventerebbero pienamente riconosciuti. Prevediamo di avere un mezzo per riconoscere anche quelle pratiche che hanno capacità esemplari o risultati su argomenti specifici di interesse, come l’integrazione della salute comportamentale o l’impegno del paziente.

Il modello PCMH non è specifico della specialità, ma molti programmi oncologici hanno implementato il modello PCMH nelle loro pratiche oncologiche, con successo simile. Perché pensa che questo modello si applichi bene alle pratiche oncologiche?

MO: Abbiamo un programma di riconoscimento delle pratiche specialistiche incentrate sul paziente, ma è meno un modello di casa medica e più un modello di coordinamento con le cure primarie. Penso che gli oncologi abbiano argomentato che, durante la fase di trattamento, lo studio oncologico è davvero il domicilio medico del paziente. Lo studio del dottor Sprandio in Pennsylvania, che ha realizzato un programma PCMH per l’oncologia prima che noi avessimo un programma per le pratiche specialistiche, mostra molti dei benefici di questo modello olistico.1 Ora, stiamo effettivamente cercando di capire qual è il paradigma giusto per l’oncologia, perché non tutte le specialità sono uguali. Quando pensiamo alla salute comportamentale, all’oncologia, all’assistenza alla maternità – penso che queste siano situazioni in cui le richieste sono più pratiche di quello che è un buon coordinamento con le cure primarie. Quindi, stiamo esaminando le nostre premesse quest’anno, e dovrete aspettare per questo. Questo è il lavoro che Manasi sta facendo in un progetto finanziato dal PCORI con una pratica oncologica di cura centrata sul paziente.

MT: Abbiamo preso il modello di pratica specialistica centrata sul paziente e l’abbiamo migliorato per l’oncologia per cercare di rispondere alla domanda su quanto bene il modello si applica alle cure oncologiche. Attualmente siamo al terzo anno. Stiamo studiando l’impatto sulle esperienze dei pazienti, la qualità delle cure, i risultati, i costi e l’utilizzo dei servizi. Siamo ancora nel bel mezzo dell’implementazione, ma quello che abbiamo scoperto è che gli standard o le funzioni che le pratiche oncologiche possono almeno iniziare a misurare sono il monitoraggio e il coordinamento dei test e dei farmaci, così come il miglioramento della qualità. E le funzioni che più comunemente possono dimostrare sono il coordinamento dei rinvii e la gestione delle cure. Così questi sono alcuni dei nostri primi risultati dopo l’implementazione, e ora abbiamo un documento pubblicato su questo.2

MO: Penso che i primi dati di Manasi ci dicano che questo è un posto dove la gente vuole andare con il programma e dove noi vogliamo portarlo, sia dal lato delle specialità che da quello delle cure primarie. Avremmo solo bisogno di avere più misure di prestazioni effettive. Penso che la gente si senta impaziente con la struttura e le misure di processo, come ad esempio quanto bene si è organizzati e se si hanno cure fuori orario. Quello che la gente vuole davvero vedere è se i vostri sistemi e processi stanno lavorando per fornire un’assistenza di qualità superiore. E questa è una delle cose belle del progetto PCORI: ha entrambe le cose. Manasi sta anche lavorando su alcune altre misure sull’oncologia.

MT: Stiamo sviluppando nuove misure per la qualità del cancro, e lo stiamo facendo in risposta al rilascio da parte del CMS della descrizione del modello di cura oncologica, che sarà lanciato quest’anno. Due categorie di misure sono entrambe in sviluppo in questo momento. La prima è la concordanza delle linee guida-

MO: Che è un grosso problema e qualcosa di importante nei percorsi clinici.

MT: Giusto. La misura della concordanza delle linee guida è specifica per i regimi preferiti da NCCN. Chiede se le pratiche stanno prescrivendo trattamenti in conformità con quelle linee guida. Ci sono due di questi tipi di misure che stiamo sviluppando: una è per il cancro ai polmoni metastatico, e l’altra è per il cancro al colon al terzo stadio.

La seconda categoria di misure è quella dei risultati riferiti dal paziente, dove stiamo guardando le valutazioni sistematiche dei sintomi del paziente ad ogni visita di chemioterapia utilizzando uno strumento riferito dal paziente, o convalidato per una batteria di sintomi. Questi sono utilizzati dal team di cura per chiedere al paziente circa i loro sintomi. Quindi il primo passo della misurazione – la prima domanda che facciamo ai fornitori – è: “state chiedendo ai pazienti dei loro sintomi? La seconda domanda è se il team di cura sta gestendo o meno i sintomi che i pazienti riferiscono di avere problemi. Quindi, se riferiscono di avere dolore il primo giorno del mese, la volta successiva che sono lì per la chemioterapia, quel dolore è stato gestito? Questo strumento dei sintomi riferiti dal paziente dovrebbe essere chiesto al paziente ogni volta che viene per la chemioterapia. Ed è attivabile per il fornitore, perché dovrebbe usarlo per gestire i sintomi.

MO: Pensiamo che questo sia il paradigma per molti tipi di cura. Ed è piuttosto sorprendente quanto poco di questo sia stato effettivamente in corso. Penso che sia il caso di congratularsi con il CMS per aver chiesto molto di più al sistema in termini di come i vostri pazienti stanno vivendo la vostra cura – che tipo di effetti collaterali stanno avendo, e state cercando di gestirli? E il cancro è probabilmente il miglior esempio di questo. Personalmente, penso che ci sia stato troppo poco sforzo su questo fronte; certamente questo non significa tutti, ma in generale, come categoria, l’assistenza oncologica non è stata così centrata sul paziente come credo dovrebbe essere.

Il valore è uno dei principi fondamentali di NCQA. Come cambia il PCMH il modo in cui il valore viene fornito ai pazienti?

MO: La chiave di questo programma è ottenere l’allineamento di queste diverse parti: il pagatore, il paziente e il fornitore. Per il paziente, l’esperienza di cura è molto importante. Penso che, per molte persone, non dover entrare e dire di nuovo il tuo nome, ma sapere che lo studio ha tutte le tue informazioni ed è preparato per te – questo è un grande valore per te come paziente, avere uno studio che ti valorizza veramente.

Per il fornitore, penso che l’assistenza primaria, in particolare, sia stata una specie di ruota del criceto – per usare una metafora stanca – di problemi. I medici tendono ad essere sottopagati, lavorano in isolamento dalle specialità, e così tante cose diverse vengono ordinate senza che gli altri lo sappiano. Quindi, ci sono una serie di valori dei pazienti che derivano da questo. Abbiamo fatto dei focus group con pazienti che hanno condizioni croniche, e li abbiamo sentiti dire cose come: “Il mio medico mi copre le spalle”, il che è bello da sentire, perché una mancanza di organizzazione è davvero evidente per un paziente che è molto malato. Quindi, è notevolmente soddisfacente se una struttura ha il personale giusto e viene pagata bene.

E poi, per chi paga, la disfunzione che deriva da una mancanza di coordinamento può creare un sacco di costi sanitari. Test ridondanti, farmaci che non funzionano in tandem, pazienti che vanno all’ED perché non riescono a vedere il loro medico – questi tipi di cose fanno salire i costi. Se si può ottenere il giusto allineamento, però, si può ottenere una vittoria su tutta la linea, che è davvero una cosa meravigliosa.

E tutto questo è lo stesso nel cancro. Ho conosciuto un paziente che aveva un cancro ai polmoni e la mancanza di coordinazione è davvero, a volte, scioccante per me. E il fatto che questo paziente sia andato prima da un chirurgo e gli sia stato detto che non poteva parlare con un oncologo medico o un radioterapista fino a quando non fosse stato dimesso dall’operazione, per me è stato irragionevole. Ci sono state settimane di attesa agonizzante con pochissime informazioni sulla sua prognosi e su cosa poteva aspettarsi in termini di trattamento, il che è inutile. Questo paziente avrebbe certamente avuto un’esperienza diversa se si fosse trovato in una casa medica oncologica.

Siamo molto orgogliosi di questo lavoro. L’assistenza sanitaria non ha mai sofferto di una carenza di brave persone e di persone intelligenti che vogliono fare la cosa giusta, ma ha sofferto della capacità delle persone di organizzare il loro lavoro in modo da massimizzare il beneficio per il paziente minimizzando i costi. E questo è ciò di cui ci occupiamo.

MT: Sono d’accordo al 100%. Sarà interessante vedere come questo si svilupperà in futuro.