Morfopedica

di Brandi Silver

Descrizione
Le fratture delle vertebre L4 e L5 non sono comuni. Le fratture di L4 e L5 sono comunemente il risultato di un trauma ad alto impatto causato da cadute o incidenti automobilistici.1 Il trattamento delle fratture di L4 e L5 tende ad essere specifico dell’incidente e differisce dal trattamento delle fratture toracolombari e lombari superiori.2

Anatomia
Le vertebre lombari sono le più grandi e forti della colonna vertebrale. Le vertebre L4 e L5, oltre ai loro dischi, rappresentano il 50% della lordosi lombare. Le vertebre lombari L4 e L5 sono stabilizzate dal bacino, dai muscoli e dagli attacchi dei legamenti. Per questo motivo, è spesso necessario un elevato spostamento di forza perché questi segmenti spinali si fratturino.2

Indicazioni
Le indicazioni di L4 e L5 e le fratture lombari in generale, consistono nell’avere il reclamo primario di un dolore lombare moderato o grave, che peggiora con il movimento. Se la compressione della colonna vertebrale è presente, allora il paziente potrebbe avere sintomi di cauda equina con reclami di intorpidimento, formicolio, debolezza, o problemi con l’intestino e la vescica. Con impatti traumatici elevati, i pazienti possono anche sperimentare altri sintomi associati a trauma cranico o perdita di coscienza.1

Incidenza/Prevalenza
Questo tipo di fratture alla colonna lombare non sono comuni e sono causate da traumi come incidenti automobilistici e cadute. Gli uomini e le popolazioni anziane hanno maggiori probabilità di soffrire di fratture lombari.1 Gli individui con patologie come l’osteoporosi e i tumori che comportano un indebolimento della struttura ossea sono più suscettibili alle fratture della colonna vertebrale. 1 Le fratture delle vertebre lombari L4 e L5 con conseguente instabilità neurologica o biomeccanica maggiore sono estremamente basse e sono le meno probabili. 2 L’osteoporosi è responsabile della maggior parte delle fratture da compressione lombari.3 Le fratture da compressione a cuneo osteoporotico sono responsabili delle fratture nel 75% delle donne di età superiore ai 65 anni con scoliosi.3

Presentazione clinica
Con la presenza di fratture L4 e L5, il problema principale del paziente sarà il dolore lombare che peggiora con il movimento. Se la frattura ha compresso la radice del nervo spinale, allora il paziente potrebbe avere sintomi che si irradiano come intorpidimento e formicolio, nelle estremità inferiori. I pazienti con fratture da compressione lombari di solito presentano una postura cifotica che difficilmente può essere corretta, contratture dei flessori dell’anca e un dolore moderato a livello della frattura.3

Eziologie potenziali
Questi sono i tipi di fratture che possono verificarsi nelle vertebre L4 e L5:

Frattura da compressione – una rottura nella parte anteriore del corpo vertebrale con una perdita di altezza, mentre la parte posteriore del corpo vertebrale rimane intatta. Questa è anche conosciuta come una frattura stabile che nella maggior parte dei casi non presenta deficit neurologici. 1

Fratture da scoppio: queste fratture sono il risultato di un carico assiale ad alta energia sulla colonna vertebrale e sono classificate in base alla quantità di spostamento del corpo vertebrale, all’altezza del corpo vertebrale e al coinvolgimento neurologico che determina se la frattura è instabile.3

Le dislocazioni da frattura – Spondilolistesi traumatica – iniziano come una frattura nella pars interarticularis chiamata spondilolisi. Questa frattura poi si allarga e l’intera vertebra si sposta in avanti. Questo di solito si verifica a L5 che si sposta in avanti sul sacro, provocando una deformità a gradino.4

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Test diagnostici

• Radiografia (raggi X) – Questa è l’imaging standard richiesto per valutare le fratture della colonna vertebrale nelle viste anteroposteriore e laterale della colonna lombare. La vista laterale mostra la diminuzione dell’altezza del corpo vertebrale e la vista anteroposteriore è utile per indicare fratture instabili mostrando un aumento dello spazio interpedicolare.3
• Tomografia computerizzata (TC) – Queste scansioni mostrano deformità del canale spinale come il restringimento. Questo è uno strumento utile per escludere fratture da scoppio in pazienti con fratture da compressione. Questa diagnostica per immagini è molto utile per visualizzare le lamine degli elementi posteriori dell’arco neurale.3
• MRI – Questo tipo di diagnostica per immagini è richiesto quando si sospetta una frattura con compressione della radice nervosa e il paziente lamenta un dolore radicolare. Questa diagnostica per immagini ha la maggiore sensibilità nel rilevare emorragie, tumori e infezioni. Hanno anche la capacità di visualizzare le migliori immagini nuerali della colonna vertebrale.3
• Scansione di Absorptiometria Radiografica a Doppia Energia (DRA) – Attualmente questo tipo di imaging è il più comunemente usato per osservare la quantità di densità ossea di un individuo. Questo imaging è più utile nel determinare se le donne in postmenopausa oltre i 50 anni e gli uomini oltre i 50 anni che sono osteoporotici e ad un rischio maggiore di bassa densità ossea. Una bassa densità ossea aumenta il rischio di fratture spinali.3

Valutazione/Test ortopedici speciali
La valutazione e i test ortopedici speciali per le fratture L4 e L5 dovrebbero consistere in un esame lombare completo con sovrapressione, un esame neurologico degli arti inferiori e un test di tensione sotto forma di sollevamento della gamba dritta per distinguerlo da una lesione del disco. Il fisioterapista dovrebbe osservare la zona lombare per la prespirazione, il calore e il rossore, così come palpare le vertebre lombari per accedere alla deformità. Se il paziente ha una frattura, lui o lei lamenterà un dolore da moderato a grave sul sito della frattura con il movimento e la palpazione. Il paziente può anche presentare una postura cifotica e intorpidimento e formicolio che si irradiano alle estremità inferiori. Nota importante – MOBILIZZAZIONE E MANIPOLAZIONI SONO CONTRAINDICATE PER LE FRATTURE. I TERAPISTI FISICI DEVONO RIMANDARE IL PAZIENTE AL MEDICO ORTOPEDICO PER ULTERIORI PROVE E IMMAGINI.5

Trattamento conservativo
Il riposo a letto e il bendaggio della colonna lombare inferiore per un periodo di 6-12 settimane in un tutore TLSO (ortesi toraco-lombare-sacrale) sono forme di trattamento conservativo per le fratture lombari.1 I pazienti con spondilolisi dovrebbero fare una pausa dalle loro normali attività e indossare un tutore per la schiena, con un ritorno graduale al loro normale livello di attività.4 Lo stretching e lo strenthing lombare e addominale aiutano a ridurre il dolore e a rafforzare la colonna lombare, così come gli addominali.4L’obiettivo del trattamento conservativo consiste nell’alleviare il dolore, nell’uso di tutori e nella riabilitazione.3

Chirurgia &Trattamento post-operatorio
Per gli individui con compromissione neurologica, la riduzione posteriore aperta è utile per rilasciare la pressione sui nervi.2 In caso di dislocazione, si dovrebbero utilizzare dispositivi a gabbia e innesti ossei strutturali da un approccio anteriore o posteriore.2 Per le fratture da scoppio con perdita di altezza del corpo vertebrale e deficit neurologici, la riduzione posturale, la decompressione posteriore aperta e il sistema di viti peduncolari dovrebbero essere utilizzati per la stabilizzazione.2
Il trattamento di terapia fisica dopo l’intervento si concentra sulla mobilità e sul rafforzamento della colonna lombare. La terapia fisica di solito inizia con il paziente in un tutore TLSO (ortesi toraco-lombare-sacrale). La quantità di tempo che ogni paziente trascorre nel tutore dipende dal tipo di frattura. La mobilizzazione precoce e gli esercizi di estensione contribuiscono a risultati positivi per le fratture lombari. È anche importante che i pazienti siano monitorati con i raggi X per seguire la progressione della guarigione nel sito della frattura.3

Modalità
Le modalità sono una forma di trattamento non operativo eseguito dai fisioterapisti oltre all’uso dell’esercizio terapeutico. Alcune forme di modalità che possono essere usate per trattare le fratture spinali L4 e L5 sono il calore superficiale e la crioterapia.6 Il calore superficiale o umido aiuta a rilassare i muscoli, ad aumentare il flusso di sangue nella zona, ad aumentare l’estensibilità dei tessuti e ad alleviare il dolore.7 Il calore umido permette al paziente di eseguire esercizi di stretching e terapeutici che rafforzano la muscolatura della schiena e gli addominali.6 Il rafforzamento dei muscoli centrali crea più supporto al sito della frattura, rendendolo così più stabile. La crioterapia può anche essere utilizzata sotto forma di impacco di ghiaccio per diminuire il flusso di sangue nell’area della lesione, ridurre al minimo il gonfiore e diminuire il dolore. 7 Questo tipo di modalità richiede un attento monitoraggio del paziente perché nelle aree localizzate possono verificarsi lesioni ai nervi periferici e congelamento a causa del calo di temperatura dei tessuti.6 Quando si usa il calore umido o un impacco di ghiaccio come complemento alla terapia fisica, è importante assicurarsi che il paziente sia in grado di suscitare la risposta appropriata alle sensazioni di caldo e freddo. Gli ultrasuoni sono un’altra modalità che si dimostra promettente nell’assistere la guarigione delle fratture, ma occorre fare più ricerche per giustificare la loro efficacia nelle fratture spinali. Sebbene la ricerca complessiva disponibile sugli ultrasuoni ne supporti l’uso a una dose molto bassa per facilitare la crescita dell’osso e la guarigione del tessuto cicatriziale, c’è ancora molta controversia sul suo uso come forma di trattamento.7 A causa di ciò, gli ultrasuoni potrebbero non essere completamente applicabili per l’uso sulle fratture spinali. Se viene eseguita una laminectomia per alleviare il sito della frattura dalla compressione di un nervo spinale, gli ultrasuoni sono CONTRAINDICATI come fonte di trattamento.6 Come sempre, le modalità sono utilizzate come trattamento aggiuntivo per la terapia fisica e non come unico trattamento da solo che dovrebbe essere usato con cautela e attenzione.