Menu

Molti casi di necrosi possono essere prevenuti se i piedi vengono ispezionati regolarmente e le infezioni vengono individuate precocemente e trattate rapidamente e adeguatamente. È essenziale per il piede allo stadio 5 (e per tutti gli stadi della malattia del piede diabetico) prenderlo presto, diagnosticarlo correttamente e trattarlo in modo aggressivo. La necrosi è troppo spesso sottovalutata da clinici inesperti. Il piede allo stadio 5 non dovrebbe mai essere preso alla leggera o rimandato a un altro giorno. La necrosi può coinvolgere la pelle, gli strati sottocutanei e fasciali. Nella pelle leggermente pigmentata è facilmente evidente, ma negli strati sottocutanei e fasciali non è così evidente. Inoltre, l’estensione della necrosi può essere difficile da determinare: spesso la decolorazione nero-bluastra della pelle è solo la “punta di un iceberg” di una necrosi massiccia.

Segni precoci di necrosi

I segni che una parte del piede sta diventando necrotica possono essere impercettibili nelle prime fasi

Si dovrebbe fare una ricerca attenta dei segni precoci:

• Un dito del piede che sta sviluppando una sfumatura blu o viola, dopo essere stato precedentemente rosa a causa di un’infezione o di un’ischemia
• Un’ulcera che è diventata molto pallida in confronto ai suoi simili
• Un’ulcera che ha cambiato il suo colore da sane granulazioni rosa lucide a grigio, viola o nero o la sua struttura da una superficie liscia a una opaca.

Cause della necrosi

La necrosi può essere dovuta a un’infezione, quando è solitamente umida, o a una malattia macrovascolare occlusiva delle arterie della gamba, quando è solitamente secca. La necrosi non è, come si pensava in precedenza, dovuta a una malattia occlusiva arteriolare microangiopatica, o la cosiddetta malattia dei piccoli vasi. La necrosi digitale è comune nei pazienti con insufficienza renale, in particolare quelli con insufficienza renale allo stadio terminale, anche se sono trattati con la dialisi. I pazienti con grave insufficienza renale hanno anche una propensione a sviluppare necrosi secca, a volte in presenza di pulsazioni pedonali palpabili e in assenza di infezione.

Necrosi umida

La necrosi umida è secondaria a una vasculite settica associata a grave infezione dei tessuti molli e ulcerazione, ed è il tipo più comune di necrosi nel piede diabetico. L’infezione non trattata può portare rapidamente alla necrosi.

Punti chiave

• Grammi negativi come Pseudomonas, Citrobacter, Serratia e Klebsiella possono causare infezioni e necrosi nel piede diabetico
• È importante individuare tali organismi raccogliendo un campione di tessuto, se possibile, o un tampone dell’ulcera profonda
• La necrosi diffusa nel piede neuroischemico può essere dovuta a un’infezione e non a una crescente ischemia e deve essere trattata con una terapia antibiotica e, se indicato, con uno sbrigliamento chirurgico.
• Le ferite da puntura devono essere seguite con molta attenzione perché i segni di infezione diventano evidenti solo quando si sono diffusi dai tessuti profondi alle strutture superficiali.
• Il rigonfiamento della superficie plantare indica un’infezione profonda con raccolta di pus che deve essere drenato.
• Nel piede neuropatico, la necrosi estesa può essere trattata con successo mediante debridement chirurgico con eventuale guarigione completa.

Necrosi secca

La necrosi secca è secondaria a una grave riduzione della perfusione arteriosa e si verifica in tre circostanze:

• Ischemia cronica grave
• Ischemia acuta
• Emboli alle dita.

Ischemia cronica grave

La malattia arteriosa periferica di solito progredisce lentamente nel paziente diabetico, ma alla fine una grave riduzione della perfusione arteriosa porta alla compromissione vascolare della pelle. Questo è spesso precipitato da un trauma minore, che porta a un dito freddo e blu che di solito diventa necrotico a meno che il piede non venga rivascolarizzato. Molti piedi diabetici con un indice di pressione molto basso stanno bene fino a quando la pelle non viene violata da un trauma. L’infiammazione e la guarigione riuscita fanno aumentare le richieste vascolari che il piede ischemico non è in grado di soddisfare.

Molti pazienti diabetici neuroischemici non si lamentano mai della claudicatio intermittens o del dolore a riposo. Se il paziente ha una retinopatia concomitante con grave compromissione visiva, spesso non sarà consapevole di ulcere o necrosi. Il nome “sindrome occhio-piede” è stato attribuito a casi di uomini di mezza età o anziani che vivono da soli, hanno il diabete non diagnosticato che porta alla retinopatia e alla neuropatia, e presentano tardivamente la necrosi dei piedi.

Ischemia acuta

La decolorazione blu che porta alla necrosi delle dita dei piedi si vede anche nell’ischemia acuta, che di solito è causata o da una trombosi che complica un restringimento aterosclerotico nell’arteria femorale o poplitea superficiale o da emboli da placche aterosclerotiche prossimali alle arterie femorali o poplitee.

L’ischemia acuta si presenta come un’improvvisa insorgenza di dolore alla gamba associata a pallore e freddezza del piede, rapidamente seguita da chiazze e scolorimento grigio ardesia, e pallore del letto ungueale. Il paziente diabetico può non sperimentare le parestesie a causa di una neuropatia sensoriale esistente, che riduce anche la gravità del dolore ischemico e può ritardare la presentazione. Alcuni pazienti possono lamentarsi dell’estrema debolezza dell’arto colpito ma non del dolore.

Emboli alle dita dei piedi

Un’altra causa di necrosi, in particolare all’alluce, è il passaggio di emboli alla circolazione digitale spesso originati da placche aterosclerotiche nell’aorta e nelle arterie delle gambe.

“Docce di emboli” possono provenire da placche nelle arterie aortoiliache e nelle arterie femorali superficiali. Le placche sono di solito irregolari o ulcerate e coperte di detriti, in particolare nell’aorta. Gli emboli portano a dita cianotiche fredde e dolorose e allo sviluppo di aree di necrosi sulla punta delle dita, che generalmente guariscono senza bisogno di amputazione. Questi pazienti possono presentare pulsazioni pedonali palpabili. Gli emboli possono anche verificarsi come una complicazione delle procedure angiografiche invasive, presentandosi come piede spazzatura. Gli emboli possono anche provenire dal cuore. Le embolie da colesterolo possono essere legate alla terapia con warfarin. Il segno iniziale dell’embolo può essere una decolorazione bluastra o viola che è abbastanza ben delimitata ma procede rapidamente alla necrosi. Se sfugge all’infezione, si secca e si mummifica. Se i pazienti con emboli hanno una neuropatia minima o assente, il piede è estremamente doloroso.

Necrosi e insufficienza renale

I pazienti con nefropatia diabetica avanzata o insufficienza renale terminale hanno una maggiore propensione a sviluppare necrosi. La maggior parte ha anemia, neuropatia (che può essere aggravata dall’uremia) e calcificazione arteriosa. Inoltre, il processo aterosclerotico è accelerato. Le ragioni di questa propensione dei pazienti diabetici renali a sviluppare necrosi non sono del tutto chiare.

GESTIONE

Il piede allo stadio 5, sia esso neuropatico o neuroischemico, deve sempre essere considerato un’emergenza clinica.

Nel piede neuropatico, la cancrena umida dovuta a infezione può essere trattata con antibiotici per via endovenosa e sbrigliamento chirurgico. Nel piede neuroischemico, questo approccio può anche essere utilizzato, ma la rivascolarizzazione dovrebbe essere eseguita se possibile. Se l’intervento vascolare non può essere effettuato, allora lo sbrigliamento chirurgico dovrebbe essere evitato se possibile, e gli antibiotici per via endovenosa possono essere utilizzati per convertire la necrosi umida in necrosi secca.

La necrosi secca nel piede neuroischemico può essere gestita con successo con rivascolarizzazione del piede e amputazione della parte necrotica. Se l’intervento vascolare è impossibile, alcuni casi di necrosi secca andranno bene e si autoamputeranno con le sole cure conservative. I pazienti devono essere ricoverati immediatamente per indagini urgenti e gestione multidisciplinare. È importante ottenere:

• Controllo della ferita
• Controllo microbiologico
• Controllo vascolare
• Controllo meccanico
• Controllo metabolico
• Controllo educativo.

Controllo della ferita

I piedi allo stadio 5 devono sempre essere classificati come neuropatici o neuroischemici perché il trattamento offerto sarà diverso a seconda dello stato vascolare del piede, e le decisioni di trattamento devono essere prese molto rapidamente se il piede deve essere salvato.

Piede neuropatico

Nel piede neuropatico, lo sbrigliamento operativo è quasi sempre indicato per la cancrena umida. Il principio principale del trattamento è la rimozione chirurgica del tessuto necrotico, che può includere l’amputazione del dito o del raggio (rimozione del dito insieme a parte del metatarso) o, raramente, l’amputazione transmetatarsale. Anche se la necrosi nel piede diabetico può non essere associata a una raccolta definita di pus, il tessuto necrotico deve comunque essere rimosso.

Piede neuroischemico

Nel piede neuroischemico, la necrosi umida dovrebbe anche essere rimossa quando è associata a una sepsi diffusa. Questo dovrebbe essere fatto indipendentemente dalla presenza o meno di pus. Tuttavia, quando la necrosi è limitata a una o due dita del piede neuroischemico, evitiamo l’intervento chirurgico, se possibile, fino all’intervento vascolare. Se l’angioplastica o il bypass arterioso non sono possibili, allora si deve decidere se amputare le dita dei piedi in presenza di ischemia o lasciare che le dita dei piedi, una volta controllata l’infezione, si convertano in necrosi secca e si autoamputino. A volte questa decisione può essere difficile. L’amputazione chirurgica lascia un grande difetto di tessuto che, nel piede neuroischemico, potrebbe non guarire mai. Tuttavia, una tensione transcutanea di ossigeno superiore a 30 mmHg sul dorso del piede indica una ragionevole possibilità di guarigione e la terapia VAC postoperatoria della ferita può essere utile. L’autoamputazione è un processo che richiede molti mesi e c’è sempre il pericolo che il piede si infetti se l’alluce necrotico viene lasciato autoamputarsi.

Tecniche per trattare la necrosi

• Sbrigliamento acuto ambulatoriale
• Sbrigliamento chirurgico operativo
• Autoamputazione facilitata

Punti chiave

• La terapia con pompa VAC è ora utile per accelerare la guarigione delle ferite nel piede neuroischemico
• È anche utile nelle ferite desloughing che possono non essere state completamente sbrigliate
• La terapiaVAC insieme allo sbrigliamento podologico a letto raggiunge ottimi risultati nella ferita del piede diabetico post-operatorio.
• Nei casi in cui l’arto non è immediatamente minacciato, e la necrosi è limitata a una o due dita, può essere possibile controllare l’infezione con antibiotici per via endovenosa e procedere all’angiografia urgente e alla rivascolarizzazione.
• L’angioplastica può migliorare la circolazione arteriosa per consentire la guarigione di un’amputazione del dito o del raggio. Se l’angioplastica non è possibile, allora si dovrebbe considerare un bypass arterioso e l’amputazione dell’alluce o del raggio può essere eseguita contemporaneamente al bypass.

Le ferite ischemiche sono estremamente lente a guarire anche dopo la rivascolarizzazione, e la cura della ferita deve continuare su base ambulatoriale nella clinica del piede diabetico. Alcuni piedi impiegano molti mesi, o addirittura anni, per guarire, ma con pazienza i risultati possono essere sorprendentemente buoni. Anche se la guarigione non viene mai raggiunta, molti pazienti preferiscono vivere con un piede ulcerato piuttosto che subire un’amputazione.

Controllo microbiologico

Necrosi umida

I principi microbiologici della gestione della necrosi umida sono simili a quelli della gestione dell’infezione del piede con estesa infezione dei tessuti molli o del piede con decolorazione blu. Quando il paziente si presenta inizialmente, i tamponi delle ferite profonde e i campioni di tessuto vengono inviati per la microbiologia. Anche il tessuto prelevato durante lo sbrigliamento operativo deve essere sottoposto a coltura.

Terapia antibiotica endovenosa

I pazienti neuropatici e neuroischemici hanno bisogno di una terapia parenterale. Vengono ricoverati in ospedale e sottoposti a terapia antibiotica endovenosa come segue: amoxicillina 500 mg tds, flucloxacillina 500 mg qds, metronidazolo 500 mg tds e ceftazidime 1 g tds. Per i pazienti che sono allergici alla penicillina sostituiamo vancomicina 1 g bd o clindamicina 600 mg qds per amoxicillina e flucloxacillina.

Altri regimi sono in uso tra cui:

• Ciprofloxacina con clindamicina
• Piperacillina/tazobactam
• Ampicillina/sulbactam
• Ticarcillina/clavulanato
• Meropenem
• Ertapenem.

Gli antibiotici endovenosi possono essere sostituiti da una terapia orale dopo lo sbrigliamento operativo e quando l’infezione è controllata. Alla dimissione dall’ospedale, gli antibiotici orali sono continuati e rivisti regolarmente nell’ambulatorio del piede diabetico. Quando la ferita si sta granulando bene e i tamponi sono negativi, gli antibiotici vengono sospesi. Spesso è difficile rimuovere chirurgicamente tutta la necrosi umida. Il piede può essere ischemico e il paziente può non essere pronto per un’operazione. In queste circostanze è meglio lasciare la necrosi e convertire la necrosi umida in necrosi secca usando antibiotici e lasciarla separare. La presenza di necrosi aumenterà il rischio di infezione; tuttavia, questi pazienti sono sotto stretta sorveglianza e i segni precoci del ritorno o della diffusione della necrosi umida sono attentamente ricercati.

Necrosi secca

Quando la necrosi secca si sviluppa secondaria ad una grave ischemia, gli antibiotici devono essere prescritti se si sviluppano scariche, o il tampone della ferita profonda o la coltura del tessuto sono positivi, e continuati fino a quando non c’è evidenza di infezione clinica o microbiologica. Quando le dita dei piedi sono passate dalla necrosi umida a quella secca e sono state lasciate autoamputarsi, gli antibiotici devono essere interrotti solo se la necrosi è secca e mummificata, il piede è completamente privo di dolore, non c’è scarico che trasuda dalla linea di demarcazione e i tamponi sono negativi. Nei piedi gravemente ischemici (indice di pressione < 0,5) gli antibiotici possono talvolta essere continuati fino alla guarigione. L’ispezione quotidiana è essenziale. I tamponi e i tessuti profondi devono essere inviati regolarmente per la coltura e gli antibiotici devono essere ricominciati se la linea di demarcazione diventa umida, il piede diventa doloroso, o i tamponi o le colture di tessuto coltivano batteri.

Controllo vascolare

Tutti i piedi neuroischemici che presentano necrosi devono avere studi Doppler per confermare l’ischemia. Il paziente dovrebbe inizialmente avere un’angiografia duplex, che è ottimale nel mostrare stenosi o occlusioni nelle arterie iliache, femorali o poplitee. Le arterie tibiali sono talvolta difficili da visualizzare con questa tecnica a causa dell’eccessiva calcificazione delle arterie. Tuttavia, se i sonogrammi Doppler mostrano un modello monofasico smorzato alle arterie della caviglia, ciò implica una malattia tibiale. L’angiografia a risonanza magnetica può anche essere utilizzata per mostrare stenosi o occlusioni delle arterie della gamba, in particolare nelle arterie tibiali. Avendo diagnosticato il sito della malattia, la rivascolarizzazione può essere pianificata.

Nella necrosi umida, la rivascolarizzazione è necessaria per guarire il tessuto danneggiato dopo lo sbrigliamento operativo. Nella necrosi secca, che si verifica sullo sfondo di una grave malattia arteriosa, la rivascolarizzazione è necessaria per mantenere la vitalità dell’arto. La rivascolarizzazione può essere ottenuta tramite angioplastica o bypass. Tuttavia, con tecniche sempre più sofisticate viene spesso eseguita una procedura ibrida che consiste in un’angioplastica iniziale in una parte della circolazione e poi in un bypass in un’altra. Così un paziente con una malattia dell’arteria femorale superficiale e dell’arteria tibiale può essere sottoposto ad un’angioplastica sopra il ginocchio verso l’arteria femorale superficiale, e poi un bypass distale sotto il ginocchio per ottenere un flusso arterioso in linea retta. Queste procedure sono pianificate in consultazione congiunta con il radiologo interventista, chirurgo vascolare.

Angioplastica

In alcuni pazienti, l’aumento della perfusione dopo l’angioplastica può essere utile e questo si tradurrà in un miglioramento della ferita ischemica. Infatti, questa è spesso l’unica procedura interventistica che può essere eseguita in quanto il paziente può essere troppo fragile per sottoporsi a un intervento vascolare periferico. Come procedura alternativa all’angioplastica, oggi si esegue lo stenting arterioso. Questo è stato pienamente stabilito come un trattamento utile nelle arterie iliache con una buona pervietà a lungo termine dello stent. Recentemente, gli stent sono stati inseriti anche nelle arterie femorali superficiali e persino nelle arterie tibiali.

Passaggio arterioso

L’angioplastica raramente ripristina il flusso sanguigno pulsatile a meno che una stenosi localizzata molto significativa nelle arterie iliache o femorali sia stata dilatata con successo. Quando l’arto è gravemente ischemico e c’è una notevole deficit dei tessuti, è necessario ripristinare il flusso sanguigno pulsatile. Questo si ottiene meglio con un bypass arterioso.

Controllo meccanico

Durante il periodo peri- e post-operatorio, il riposo a letto è essenziale con l’elevazione dell’arto per alleviare l’edema e fornire protezione al tallone. La profilassi della trombosi venosa profonda deve essere effettuata con un’eparina a basso peso molecolare per via sottocutanea ogni giorno. L’eparina a basso peso molecolare è efficace e sicura quanto l’eparina non frazionata nella prevenzione del tromboembolismo venoso. Tuttavia, la creatinina sierica deve essere inferiore a 150 µmol /L. Il regime profilattico standard non richiede monitoraggio. Nel piede neuropatico, inizialmente si consiglia di non portare il peso e poi di scaricare la ferita postoperatoria in via di guarigione con una calzatura adeguata. Dopo lo sbrigliamento operativo nel piede neuroischemico, soprattutto quando la rivascolarizzazione non è stata possibile, si consiglia di non portare pesi fino alla guarigione della ferita. Se la necrosi deve essere trattata in modo conservativo, con l’autoamputazione, che può richiedere diversi mesi, allora il paziente ha bisogno di una scarpa larga per accogliere il piede.

Controllo metabolico

Quando i pazienti presentano una necrosi, in un contesto di grave infezione o ischemia, possono essere molto malati, e avranno bisogno di uno stretto monitoraggio metabolico ed emodinamico. Può verificarsi uno scompenso metabolico considerevole, ed è necessaria una rianimazione completa con fluidi endovenosi e insulina endovenosa a scala mobile, che è spesso necessaria per ottenere un buon controllo della glicemia mentre il paziente è infetto o la gamba gravemente ischemica. Alti livelli di glucosio sono associati a infezioni postoperatorie nella gamba, nonché a infezioni del tratto urinario e del sistema respiratorio.

I pazienti avranno spesso compromissione cardiaca e renale, che avrà bisogno di un attento monitoraggio per ottimizzare la regolazione dell’equilibrio dei fluidi, in modo da evitare ipotensione da sottoperfusione e ipertensione ed edema periferico da iperperfusione. L’edema è una potente causa di compromissione della guarigione delle ferite. Molti pazienti hanno una neuropatia autonomica che può contribuire a compromettere il controllo della pressione sanguigna e più frequenti aritmie cardiache. La compromissione nutrizionale è denotata da un’albumina sierica di < 3,5 g/L e una conta totale dei linfociti inferiore a 1,5 × 109 /L. Una dieta ipercalorica dovrebbe essere istituita. Un minimo di 1800 calorie al giorno dovrebbe essere ingerito per evitare il bilancio azotato negativo che potrebbe accompagnare l’esaurimento delle riserve proteiche.