Menopausa Management

Mary Infantino, PhD, APRN-BC

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) colpisce fino al 20% della popolazione adulta su base settimanale.1 GERD è una condizione caratterizzata da reflusso acido e bruciore di stomaco o indigestione.2 È una condizione che indica la presenza di un danno esofageo in corso a causa del contenuto gastrico e può portare a esofagite, esofago di Barrett e carcinoma esofageo.

Riflusso acido e dispepsia sono i sintomi predominanti della GERD (e sono solitamente usati per la diagnosi empirica e il trattamento) ma i sintomi possono includere, laringite, odinofagia, tosse cronica, sensazione di globus, asma e dolore al petto.3-5 Mentre, fino ad oggi, la maggior parte della ricerca sulla GERD è stata condotta sugli uomini, la ricerca sui sintomi della GERD nelle donne suggerisce che esse possono sperimentare i sintomi della GERD in modo diverso rispetto agli uomini; in particolare, le donne possono sperimentare i sintomi atipici della GERD, come tosse, affanno, raucedine, eruttazione e, in alcuni casi, soffocamento. È stato suggerito che le differenze di genere nella presentazione clinica possono essere ormonali.2,6-8

GERD e ormoni
Anche se, ad oggi, gli effetti degli ormoni riproduttivi sul sistema gastrointestinale (GI) non sono ben noti, molti operatori sanitari credono che il GI e altri disturbi (cioè, emicranie, asma, epilessia) possano essere attribuiti alle fluttuazioni degli ormoni. 9 Gli studi sugli animali hanno dimostrato che gli estrogeni e il progesterone sembrano modulare la funzione contrattile del tratto GI.10,11 Heitkemper ha scoperto che quando gli estrogeni e il progesterone diminuiscono, il contenuto di mucina acida nel tratto GI cambia.11La mucina agisce come una barriera protettiva contro le aggressioni fisiche ed enzimatiche alla mucosa; i sintomi gastrointestinali possono, quindi, essere causati da variazioni nel contenuto di mucina all’interno della mucosa, che può essere direttamente correlato alle variazioni dei livelli di estrogeni e progesterone.11

La ricerca che esplora la relazione tra fluttuazione degli ormoni ovarici e sintomi gastrointestinali inferiori ha dimostrato che tali sintomi aumentano durante le mestruazioni, quando i livelli di estrogeni e progesterone stanno calando. 10,12 In una meta-analisi di nove studi che esplorano i sintomi GI e la loro relazione con il ciclo mestruale, i ricercatori hanno trovato che un terzo delle donne asintomatiche ha sperimentato sintomi GI al momento delle mestruazioni, quando i livelli ormonali riproduttivi sono più bassi.13 Alcuni autori, tuttavia, affermano che la pressione dello sfintere esofageo inferiore (LESP) e lo svuotamento gastrico ritardato sono influenzati dall’aumento degli estrogeni e del progesterone, come evidenziato dall’aumento dei sintomi GERD durante la gravidanza (che colpisce il 70% delle donne incinte) e da un aumento della LESP nelle donne che prendono contraccettivi orali combinati.6-8,14 Jacobson et al hanno fatto eco a questi risultati in uno studio prospettico di coorte su 51.637 donne in postmenopausa, scoprendo che le donne che usavano la terapia ormonale sostitutiva, i modulatori selettivi del recettore degli estrogeni o i preparati ormonali da banco (OTC) avevano una maggiore probabilità di avere sintomi di GERD.15

Ad oggi, gran parte della ricerca che esplora i sintomi GERD attraverso il ciclo mestruale si è concentrata sui sintomi gastrointestinali inferiori (sindrome dell’intestino irritabile, malattia intestinale funzionale) e sulle donne mestruate.Alcune delle ricerche, tuttavia, sembrano sostenere la crescente probabilità di sintomi GERD quando le donne invecchiano e diventano in menopausa, suggerendo un’associazione tra ormoni in calo e GERD.16 Ma poiché questi sintomi non sono stati adeguatamente descritti o analizzati nella popolazione in postmenopausa, non è possibile trarre conclusioni su una relazione diretta tra sintomi e livelli ormonali. In uno studio più recente che ha coinvolto 497 donne in peri- e postmenopausa, le donne in postmenopausa avevano 2,9 volte più probabilità di sviluppare sintomi GERD rispetto alle loro controparti in premenopausa.16 Altri fattori di rischio sono stati comunque identificati nello studio e sono stati identificati anche altrove in letteratura (Tabella 1).9,17,18

GERD e BMI
Tra questi fattori di rischio, l’aumento dell’indice di massa corporea (BMI), in particolare il sovrappeso o l’obesità, sembra avere l’associazione più significativa con lo sviluppo e il peggioramento dei sintomi della GERD,3,18,19 e l’associazione è più forte nelle donne che negli uomini. Sebbene la ragione di ciò sia sconosciuta, è stata suggerita una causa ormonale.17,18 Nilsson e colleghi hanno trovato un aumento di 15 volte dei sintomi GERD tra le donne con un BMI >30.17 È interessante notare che lo sviluppo dei sintomi GERD non sembra essere correlato alla distribuzione del grasso nel corpo.19 L’adiposità centrale (la ridistribuzione del tessuto adiposo intorno al nucleo del corpo) è una parte ben nota e normale dell’invecchiamento e aumenta il rischio di molti processi patologici.20,21 Si potrebbe pensare che la GERD sia uno di questi processi patologici, ma non sembra essere questo il caso. Alcuni autori ritengono che lo sviluppo dei sintomi della GERD nelle donne obese possa essere legato all’aumento della pressione meccanica nell’area esofagea18,19 , mentre altri ritengono che si tratti di un’associazione specifica di genere nelle donne obese legata alla diminuzione dei livelli di globulina legante gli ormoni sessuali e/o all’aumento della sintesi adiposa di estrogeni con conseguente aumento degli estrogeni attivi in circolazione. Alti livelli di estrogeni circolanti nelle donne in postmenopausa sono stati associati a una maggiore produzione di ossido nitrico, un importante rilassante della muscolatura liscia del LES, la caratteristica patologica primaria della GERD.6,17,21,22 Questo, ancora una volta, suggerisce un legame ormonale.

GERD: L’impatto Nel 2002, Sandler et al hanno riportato che la GERD era la malattia gastrointestinale più costosa negli Stati Uniti (63% attribuibile alla terapia farmacologica).23 Nei prossimi decenni gli operatori sanitari vedranno più donne in postmenopausa che mai.Dato che l’obesità nelle donne è raddoppiata negli ultimi 20 anni e che la menopausa è stata identificata come un periodo ad alto rischio per l’aumento di peso,1,24 si può prevedere che aumenterà anche il numero di donne che lamentano sintomi di GERD nelle pratiche cliniche – questo in aggiunta alle donne con un BMI normale che possono avere sintomi di GERD. Anche se i sintomi gastrointestinali di cui soffrono queste donne possono non essere pericolosi per la vita, hanno un impatto sulla qualità della vita, limitando le attività funzionali e il piacere di vivere. La GERD è spesso sottodiagnosticata o mal diagnosticata in questa popolazione, forse a causa delle presentazioni cliniche atipiche.16 Non solo le donne presentano sia sintomi tipici che atipici, ma questi sintomi a volte peggiorano di notte, interferendo con i modelli di sonno.16

Screening e diagnosi
La GERD è una condizione multifattoriale che richiede un approccio olistico per identificare i fattori di rischio, determinare l’eziologia (o le eziologie) e stabilire il corso appropriato di gestione per ogni paziente. Le donne in postmenopausa dovrebbero essere esaminate regolarmente per i sintomi di GERD. Un’anamnesi approfondita dovrebbe raccogliere informazioni su quanto segue:
– Sintomatologia completa dei disturbi gastrointestinali e cosa fanno i pazienti per aiutare a controllare questi sintomi,
– Storia familiare di problemi gastrointestinali,
– Abitudini alimentari,
– Assunzione di alcool,
– Fumo,
– Cambiamenti di peso, e
– Storia dei farmaci, compreso l’uso di FANS.

I medici, specialmente quelli che si occupano di donne in postmenopausa, devono riconoscere i sintomi atipici della GERD così come le “caratteristiche di allarme” che possono segnalare una condizione di pericolo di vita e richiedere un’endoscopia immediata (Tabella 2).5,25 Sebbene la diagnosi possa di solito essere fatta empiricamente sulla base della presentazione clinica, la presenza di tali caratteristiche di allarme indica la necessità di fare una diagnosi definitiva senza indugio (Tabella 2).

Molti medici considerano l’endoscopia e il test del pH gastrico delle 24 ore come il gold standard diagnostico,5,25,26 ma questi possono non riuscire a diagnosticare la GERD in donne che presentano sintomi di reflusso extra-esofagei o atipici come la tosse o la laringite.Il ruolo del test dell’Helicobacter pylori è controverso ma può essere utile. Se un paziente è positivo per l’H pylori, il trattamento con l’agente combinato lansoprazolo-amossicillina-claritromicina Prevpac (1 compressa 2 volte al giorno x 14 giorni) tratterà efficacemente l’infezione da H plylori ma potrebbe non alleviare i sintomi della GERD. Un miglioramento può essere visto nei casi in cui il paziente ha un modello gastrico ipersecretore.25-27

Gestione farmacologica
Un ciclo a breve termine di farmaci soppressori dell’acido, inibitori della pompa protonica (PPI) o antagonisti del recettore dell’istamina2 (bloccanti H2) è lo standard di cura per la gestione farmacologica della GERD sintomatica.5,26-28 La letteratura basata sull’evidenza suggerisce che i PPI sono più efficaci nel dare sollievo ai sintomi rispetto ai bloccanti H2 per la terapia a breve termine. Gli H2-bloccanti possono, tuttavia, essere preferibili ai PPI nei casi in cui il paziente sta sperimentando effetti collaterali da un PPI, come mal di testa, modelli di eliminazione alterati e disagio addominale. Questi effetti collaterali possono anche essere alleviati semplicemente passando a un agente diverso della stessa classe di farmaci o abbassando la dose se così facendo si continua a dare sollievo.5 Il ruolo degli antiacidi da banco ad azione rapida è importante anche per i pazienti che intendono assumere farmaci solo quando avvertono i sintomi. La tabella 3 mostra gli agenti farmacologici comunemente prescritti per la gestione della GERD, insieme ai regimi di trattamento iniziale raccomandati.5,26-29

Quando i pazienti non rispondono agli IPP una volta al giorno entro un breve periodo di tempo (3-5 giorni dall’inizio del trattamento) la frequenza dovrebbe essere aumentata a due volte al giorno, che è considerato il limite superiore per la terapia empirica.

I pazienti che sperimentano un sollievo dai sintomi dopo la terapia iniziale dovrebbero essere sottoposti a un processo di terapia graduale in cui il regime viene regolato; i farmaci vengono gradualmente ridotti, passando da farmaci antisecretori da prescrizione e OTC ad antiacidi ad azione rapida, e poi interrotti come tollerato.5 I pazienti spesso sperimentano un “break-through” o una ricaduta dei sintomi durante questo periodo di step-down. Le ricadute dei sintomi di solito dettano la terapia di mantenimento necessaria per un sollievo continuo;26 le ricadute che si verificano entro 3 mesi dall’inizio dello step-down sono gestite al meglio con una dose standard continua di PPI, e i pazienti che rimangono asintomatici per periodi di tempo più lunghi sono gestiti al meglio con cicli intermittenti o ripetuti di terapia acuta con PPI in base alle necessità.5,26,27 Il trattamento empirico dei pazienti con sintomi di GERD extra-esofagei (dosaggio due volte al giorno con un PPI per 3-4 mesi) è diventato una pratica comune ma non convalidata.27

Modifiche dello stile di vita
Le modifiche dello stile di vita sono volte a ridurre l’incidenza dei sintomi di GERD (Tabella 4). La crescente quantità di prove che suggeriscono che l’aumento dell’IMC e l’obesità sono una causa dei sintomi della GERD giustificano uno sguardo più attento allo stile di vita del paziente. Raggiungere e mantenere un IMC sano è fondamentale, non solo per ridurre i danni dei sintomi della GERD ma anche per ridurre il rischio di altri disturbi, come il diabete, l’ipertensione e le malattie cardiache. Jacobsen et al hanno scoperto che le donne che hanno diminuito il loro BMI di ≥3,5 hanno ridotto la loro frequenza dei sintomi GERD del 40%.19

Le donne in postmenopausa potrebbero aver bisogno di apportare modifiche durature alla dieta e di impegnarsi in un programma di esercizio regolare per raggiungere questo obiettivo. Far tornare una paziente con una storia di 3 giorni di dieta e di sintomi GERD è utile per valutare sia la sua dieta che i suoi sintomi. In generale, i pazienti dovrebbero evitare gli alimenti “che inducono il reflusso” (grassi elevati, cioccolato, menta piperita e menta verde, succhi di agrumi, caffeina e tè e caffè decaffeinati).5,26 Dovrebbero evitare pasti abbondanti o tardivi, nonché indumenti aderenti, poiché questi aumentano la pressione intra-addominale e mettono sotto stress il LES.Evitare di sdraiarsi per 2-3 ore dopo aver mangiato e alzare la testa del letto di 6-8 pollici sembra anche ridurre i sintomi notturni. I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a masticare una gomma, poiché questo aumenta la salivazione e neutralizza l’acido refluito.5,26 Anche il riferimento a un nutrizionista potrebbe rivelarsi utile. Se il paziente è morbosamente obeso, può essere opportuno rivolgersi a uno specialista bariatrico.

Potrebbe anche essere necessario discutere con il paziente un programma di cessazione del fumo. Oltre ai noti effetti del fumo sulla salute, il fumo diminuisce la salivazione che, come detto sopra, può neutralizzare l’acido refluito.26 Questo può essere una sfida per i pazienti che hanno anche bisogno di perdere peso poiché molti pazienti credono che mangeranno di più se smettono di fumare.La prescrizione di Chantix o Zyban può essere un utile complemento a un programma di cessazione del fumo.

Può essere necessaria anche una discussione sull’assunzione di alcol poiché l’alcol è un noto irritante gastrico. L’uso di uno strumento di screening, come il questionario CAGE, può aiutare a valutare il consumo di alcol di un paziente e il ruolo che può svolgere nel suo stile di vita.30 Infine, quando si raccoglie una storia di farmaci, tenere presente che alcuni farmaci, come i bloccanti dei canali del calcio, teofillina e barbiturici, possono abbassare la pressione LES, causando o peggiorando i sintomi.I FANS sono anche noti per causare sintomi GERD. I pazienti possono aver bisogno di interrompere o passare ad un altro agente a seconda del problema.5

Sommario e conclusioni
La prevalenza di GERD nelle donne in postmenopausa è alta e dovrebbe essere controllata regolarmente.Comprendere le scelte di stile di vita della paziente così come i fattori di rischio e le possibili eziologie nello sviluppo dei sintomi GERD è importante per la sua salute a lungo termine e la qualità della vita. In definitiva, il rapporto soggettivo del paziente sul sollievo dei sintomi è di solito predittivo del successo nonostante le opzioni di trattamento scelte dal medico e dal paziente.24 Tuttavia, sembra che il mantenimento del peso corporeo ideale, senza fluttuazioni, predica più accuratamente lo sviluppo e il peggioramento dei sintomi della GERD così come i sintomi di altri processi patologici.Quando il peso corporeo ideale viene mantenuto, il paziente sarà più sano in tutti i sistemi corporei.

Mary Infantino, PhD, APRN-BC, è un infermiere professionista per adulti e professore associato di infermieristica, C.W. Post Campus of Long Island University, Long Island, NY.

Il dott. Infantino riceve sovvenzioni/supporto alla ricerca da AstraZeneca Pharmaceuticals.
Messo: 25 novembre 2008;
Accettato: 14 luglio 2009.

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