Maschio adolescente presenta con mal di testa, mal di stomaco, eruzione cutanea

Edizione: Novembre 2011

E’ tempo di ritorno a scuola, e tu stai coprendo l’ED pediatrico quando un ragazzo di 18 anni si presenta con una storia familiare. Ha recentemente iniziato il college con una borsa di studio per l’hockey e stava andando bene fino a un paio di giorni fa, quando ha sviluppato quello che pensava fosse un tocco di influenza. Un po’ di mal di testa e un po’ di mal di stomaco non erano una ragione per perdere la partita di ieri sera contro i suoi rivali di conference. Per quanto abbia provato a pomparsi, tuttavia, si è sentito come se si fosse trascinato sul ghiaccio per tutta la notte. A peggiorare le cose, la sua intera parte superiore della schiena e il collo si sono irrigiditi, e ha avuto un mal di testa che non riesce a scuotere.

Andrew Krakowski, MD

Il paziente ha trascorso la maggior parte della giornata nella sua stanza del dormitorio, correndo in bagno ogni mezz’ora circa per vomitare. Riferisce di essere un po’ stordito, ma pensava di avere solo i postumi della festa di ieri sera. Alla fine, si è portato in ospedale dopo aver notato che le luci della sua stanza gli facevano letteralmente male agli occhi.

In base a questa storia, avete ristretto la vostra diagnosi, e l’esame fisico conferma i vostri sospetti clinici. Mettete immediatamente il paziente in quarantena e iniziate a dargli dei farmaci che, alla fine, gli salveranno la vita.

Quale descrizione dell’eruzione cutanea hai più probabilmente registrato nella cartella clinica che meglio coincide con i segni e i sintomi clinici del paziente?

A. Un’eruzione che consiste in deboli macule rosa-rosse che si sviluppano rapidamente in delicate vescicole a goccia su una base eritematosa; le lesioni diventano rapidamente pustolose, ombelicate e poi incrostate.

B. Piccole (da 4 mm a 8 mm), vescicole rapidamente ulceranti circondate da una redareola sulla mucosa buccale, sulla lingua, sul palato molle e sulle gengive. Questo enantema è accompagnato da papule rosse sui palmi e sulle suole che diventano rapidamente vescicole grigie, da 3 mm a 7 mm, circondate da un alone rosso su mani e piedi.

C. Macule e papule non albeggianti, da 1 mm a 3 mm, di forma angolare, di colore rosa-rosso, con bordi rossi leggermente sollevati e centri leggermente depressi. Le lesioni sono localizzate principalmente sul tronco e sulle estremità inferiori; non si osservano ecchimosi, bolle e necrosi.

D.Alquanto pruriginoso, simmetrico, monomorfo, a punta piatta, rosa-marronepapule o papulovescicole di 1 mm a 10 mm di diametro, che coinvolgono il viso, le natiche, gli avambracci e gli estensori delle gambe con relativo risparmio del tronco.

La risposta A è più coerente con un’infezione da virus herpes simplex. La risposta B rappresenta la classica descrizione della malattia mano-piede-bocca, mentre la D descrive il rash della sindrome di Gianotti-Crosti. Così, la risposta corretta è C, come il paziente era affetto da un’infezione acuta da Neisseria meningitidis, diplococco gram-negativo anaerobico.

La diagnosi differenziale della meningococcemia acuta è ampia; devono essere considerate altre setticemie batteriche, la febbre maculata delle Montagne Rocciose, la sindrome da shock tossico, la porpora fulminante, la gonococcemia, la porpora di Henoch-Schonlein, la leptospirosi e le infezioni enterovirali.

Pensare fuori dal libro di testo

L’infezione da N. meningitidis di solito si traduce in uno stato asintomatico-carrier che permette l’immunità per tutta la vita al sottogruppo specifico trasportato.sintomi respiratori superiori, così come la batteriemia senza sepsi, può anche verificarsi. Quando si verifica la meningococcemia acuta (caratterizzata da febbre, brividi, ipotensione e meningite), fino a due terzi dei pazienti possono sviluppare un’eruzione cutanea che consiste, tipicamente, in un’eruzione petecchiale che coinvolge il tronco e le estremità inferiori. Le petecchie sono di solito piccole, stellate e grigio metallo con un bordo rialzato e un centro vescicolare o pustoloso leggermente depresso. Le superfici mucose, comprese le congiuntive palpebrali e bulbari, possono essere coinvolte, e le palme, le piante e la testa sono relativamente spoglie.

Nelle infezioni meningococciche fulminanti, l’eruzione può progredire in ecchimosi, lesioni emorragiche bollose e necrosi ischemica con formazione di sloughing ed eventuale escara. L’autoamputazione legata alla necrosi ischemica digitale è una potenziale complicazione. La coagulopatia consuntiva che si verifica in questa impostazione presagisce una prognosi sfavorevole.

In particolare, alcuni pazienti possono presentare un’eruzione morbilliforme transitoria, sbiancante, come unico reperto cutaneo. La diagnosi di meningococcemia non dovrebbe, di conseguenza, essere esclusa basandosi semplicemente sulla mancanza di un’eruzione da manuale.

Parimenti, poiché il tempo è essenziale, il trattamento non dovrebbe essere ritardato. Colture per N. meningitidis dal sangue, dalla pelle e dal fluido cerebrospinale confermano la diagnosi, anche se questi test possono avere una bassa sensibilità dopo la somministrazione di antibiotici. I campioni bioptici di pazienti con acutemeningococcemia mostrano vasculite leucocitoclastica e trombosi, e gli organismi dalle lesioni cutanee possono essere visualizzati con la colorazione di Grams. Se disponibile, la reazione a catena della polimerasi in tempo reale di campioni di tessuto cutaneo può aiutare a confermare la diagnosi.

Pazienti a più alto rischio

Di particolare rilevanza per questo caso è il rapporto del CDC che le matricole del college, soprattutto quelle che vivono nei dormitori, sono ad un rischio leggermente aumentato per la malattia meningococcica rispetto ad altre persone della stessa età.

Attualmente, ci sono due tipi di vaccini autorizzati negli Stati Uniti per proteggere contro la malattia meningococcica: il vaccino originale meningococcalpolysaccharide, o MPSV4 (Menomune, Sanofi-Pasteur), e il più recente vaccino coniugato meningococcico quadrivalente, o MCV4 (Menactra, Sanofi-Aventis; Menveo, Novartis). Entrambi proteggono contro i sottotipi A, C, Y e W-135 del meningococco.

ACIP raccomanda che le matricole del college in arrivo e attuali (e i loro genitori) che progettano o già risiedono in dormitori e residence hallsshould be informed about the risks for meningococcal disease and the benefitssof vaccination. Le matricole del college che vogliono ridurre il loro rischio di malattia meningococcica dovrebbero essere vaccinate. Allo stesso modo, poiché il vaccino è sicuro ed efficace, può anche essere fornito agli studenti non matricole che vogliono ridurre il loro rischio di malattia meningococcica.

Fortunatamente, la maggior parte degli stati ha adottato una legislazione che richiede ai college di fornire informazioni sui rischi di malattia meningococcica agli studenti in arrivo e/o agli studenti residenti nel campus. Alcuni stati ora impongono la vaccinazione per determinati studenti, a meno che non venga fornita una deroga alla vaccinazione.

Per ulteriori informazioni, controllare:www.cdc.gov/meningitis.

Andrew C. Krakowski, MD, ha completato una residenza in pediatria al JohnsHopkins Medical Institute e una residenza in dermatologia all’Università della California, San Diego. Attualmente è un collega in dermatologia pediatrica al Rady Childrens Hospital di San Diego. Catturarlo su Outdoor Channel come l’ospite di boonDOCS Wilderness & Travel Medicine Show (email:[email protected]). Divulgazione: Dr. Krakowskireports nessuna divulgazione finanziaria rilevante.

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