Locazione posteriore della spalla

Discussione sulla lussazione posteriore della spalla

Cosa mostrano queste radiografie? Quali segni cercate sulla radiografia per questa condizione? Quali altre immagini ordineresti per confermare/escludere la tua diagnosi?

Locazione posteriore della spalla

Le lussazioni posteriori della spalla costituiscono una piccola minoranza dei casi di lussazione totale della spalla, rappresentando il 2-4% delle presentazioni. Tuttavia, a causa di un basso livello di sospetto clinico e di una diagnostica per immagini insufficiente, sono spesso mancate.

Circa la metà delle lussazioni posteriori della spalla non vengono diagnosticate alla presentazione iniziale.

Meccanismo

Tradizionalmente le lussazioni posteriori sono state associate a crisi epilettiche, traumi ad alta energia, folgorazione e terapia elettroconvulsiva (ECT), anche se l’incidenza associata alla TEC è diminuita un po’ negli ultimi anni.

Spesso una lussazione posteriore è accompagnata da una frattura del collo dell’omero o da fratture della tuberosità. Tuttavia la discussione sarà limitata alle lussazioni semplici.

Nelle lussazioni posteriori traumatiche, la lesione è quasi sempre dovuta a una caduta su un braccio teso e ruotato internamente. La forza dell’impatto spinge la testa dell’omero posteriormente fuori dalla cavità glenoidea.

Una frattura da impattazione dell’aspetto anteromediale della testa omerale (lesione di McLaughin o lesione inversa di Hill-Sachs) può risultare dalla spinta dell’omero contro il labbro posteriore della glenoide.

Se l’enlocazione è ritardata, può peggiorare la gravità di questa lesione e portare a ulteriori complicazioni. La lussazione può anche provocare lacerazioni capsulolabrali, fratture del bordo glenoideo o lacerazioni della cuffia dei rotatori.

Quando è presente una lussazione posteriore bilaterale, è quasi sempre secondaria all’attività convulsiva. Con l’attività convulsiva, i muscoli rotatori interni (teres major e subscapularis) sopraffanno i muscoli rotatori esterni (teres minor, infraspinatus) per dislocare la testa dell’omero.

Una lussazione posteriore dovrebbe essere considerata come differenziale in qualsiasi episodio di dolore alla spalla e immobilità dopo una crisi.

Muscoli della cuffia dei rotatori: capsula di muscoli e tendini che collettivamente stabilizzano l’articolazione gleno-omerale.

• Teres minor: muscolo intrinseco della spalla responsabile della rotazione laterale/esterna del braccio alla spalla
• Supraspinato: stabilizzatore dell’articolazione, coinvolto nell’abduzione dell’omero, e contribuisce debolmente alla rotazione laterale dell’omero
• Infraspinato: si inserisce sulla faccia media della tuberosità maggiore. La sua funzione primaria è la rotazione esterna dell’articolazione della spalla e l’abduzione della scapola.
• Sottoscapolare: ruota internamente l’omero e in certe posizioni, il sottoscapolare fornisce adduzione ed estensione
• Teres major: ha origine da un terzo inferiore della scapola laterale. Si inserisce medialmente al solco intertubercolare. La sua funzione è quella di fornire l’estensione, l’adduzione e la rotazione interna della spalla

Incidenza

L’articolazione della spalla è l’articolazione più comunemente lussata che si presenta in ospedale. Le lussazioni posteriori rappresentano il 2-4% di tutte le lussazioni della spalla. Approssimativamente il 15% di questi casi sono postero-spalle bilaterali

La più alta incidenza di lussazione posteriore è nei maschi tra i 35 e i 55 anni, si pensa che ciò sia dovuto a una maggiore incidenza di traumi ad alto impatto secondari a un più alto livello di lesioni sportive e automobilistiche in questo gruppo. Una maggiore massa muscolare intorno al cingolo posteriore della spalla negli uomini può anche contribuire alla dislocazione durante l’attività convulsiva.

Presentazione

La maggior parte dei casi si presenta con una storia di lesioni traumatiche, una caduta su un braccio teso o attività convulsiva. Anche se una lussazione acuta sarebbe associata a un dolore considerevole, il dolore può essere ridotto nei casi acuti a causa della riduzione della nocicezione post-convulsioni o degli effetti dei farmaci in corso.

I casi cronici hanno maggiori probabilità di presentare una diminuzione della mobilità piuttosto che il dolore come preoccupazione principale. Il paziente può presentarsi lamentando una perdita di movimento e difficoltà con attività come pettinarsi o lavarsi il viso. Una diagnosi di spalla rigida post-traumatica o di spalla congelata può essere stata fatta.

Tipicamente il braccio è tenuto in rotazione interna e adduzione. Il risultato più significativo all’esame è una gamma limitata di rotazione esterna attiva e passiva del braccio interessato, poiché la testa dell’omero è bloccata al bordo della glenoide. La palpazione della testa omerale in posizione anteriore è l’unica altra chiara caratteristica diagnostica dell’esame. Altri segni fisici come l’aumento della prominenza del processo coracoideo e dell’acromion anteriormente, e la testa dell’omero posteriormente possono essere presenti ma sono meno significativi.

Esempio: Presentazione ritardata

Di seguito un esempio di lussazione posteriore bilaterale della spalla “mancata” in un paziente dopo un incidente automobilistico con un significativo trauma cranico e un paziente in terapia intensiva a lungo termine con tracheostomia

Complicanze

• Osteonecrosi della testa omerale
• Ri-dislocazione
• Instabilità ricorrente della spalla posteriore
• Rigidità articolare e incapacità funzionale
• Arteartrite post-traumatica

Riscontri radiologici

L’immagine ideale per identificare una dislocazione posteriore è un film ascellare, con il braccio del paziente abdotto a 70-90 gradi e l’immagine presa da un angolo di 45 gradi attraverso l’ascella.

Questo dovrebbe essere fatto come parte di un set standard di immagini dopo una lesione alla spalla, insieme ad una vista AP e laterale della spalla. Un film AP da solo non è adeguato per escludere una lussazione posteriore, poiché il film è spesso normale o quasi normale.

Sono stati descritti diversi segni radiologici sulla vista AP, questi includono:

• Segno della lampadina – La testa dell’omero sullo stesso asse dell’asta produce una forma a lampadina
• Rotazione interna dell’omero
• Il ‘segno del bordo’ – Allargamento dello spazio gleno-omerale
• Il ‘segno della glenoide vacante segno’ – Quando la fossa glenoidea anteriore sembra vuota
• Il ‘segno della depressione’ – una linea verticale fatta dalla frattura dell’impronta della testa omerale anteriore

Se il dolore o lo spasmo muscolare limitano il movimento e un film ascellare non può essere preso, possono essere utilizzate tecniche di imaging alternative:

• Visione ascellare, cassetta arrotolata – se il paziente non è in grado di abdurre il braccio, una cassetta arrotolata può essere posta nell’ascella, si ottiene un’immagine simile, con un certo ingrandimento e distorsione ai bordi
• Visione laterale transtoracica – film laterale con il braccio normale sollevato sulla testa del paziente, e il raggio che viaggia orizzontalmente attraverso l’ascella normale
• Vista trans-scapolare – ripresa da posteriore ad anteriore, con il raggio diretto lungo la linea dell’asse lungo della scapola
• Vista Valpeau – in piedi con la schiena contro un tavolo, con la parte superiore del corpo piegata all’indietro a 40-65 gradi, il fascio è diretto verticalmente attraverso la spalla dall’alto

Altre immagini

Si può usare l’imaging TC, e può definire meglio le lesioni ossee, le fratture occulte della testa e del collo dell’omero, il suo uso è di solito come guida al trattamento piuttosto che come strumento diagnostico. Le ricostruzioni CT 3D possono anche essere utilizzate per la pianificazione della chirurgia ricostruttiva operativa.

La risonanza magnetica può essere utilizzata per visualizzare più precisamente i tessuti molli e le lesioni della cuffia dei rotatori. L’imaging a ultrasuoni è stato utilizzato nella diagnosi della lussazione posteriore, tuttavia le sue limitazioni nell’identificare i danni alle strutture ossee ne limitano l’uso oltre lo strumento di screening.

Ricostruzione 3D CT

Gestione

Il trattamento dipende dal grado di lesione e da quando si è verificato. Per la lussazione semplice in cui la frattura dell’impronta interessa meno del 25% della testa omerale, diagnosticata immediatamente o entro 6 settimane dalla lesione, si deve tentare una riduzione chiusa in anestesia generale.

La riduzione può essere tentata usando il metodo Depalma, dove il braccio interessato viene prima addotto e ruotato internamente, con trazione caudale applicata. Poi, mantenendo la trazione e la rotazione interna, l’aspetto mediale del braccio superiore viene spinto lateralmente, sganciando la testa omerale dalla fossa glenoidea. Infine il braccio viene esteso, e l’omero cade di nuovo in posizione.

La stabilità dell’articolazione dovrebbe essere valutata dopo la riduzione, e l’articolazione immobilizzata in posizione neutra o ruotata esternamente per 4 settimane. Se l’instabilità dell’articolazione è presente dopo la riduzione, può essere trattata con l’immobilizzazione o con una procedura di stabilizzazione aggiuntiva.

Se la riduzione chiusa non ha successo, può essere eseguita una riduzione aperta. Di solito questo avviene in caso di diagnosi ritardata o di un maggior grado di danno alla testa dell’omero.