L’irrigazione topica del seno con budesonide ad alto volume è sicura?

RASSEGNA DELLA LETTERATURA

Anche se gli steroidi possono essere associati a una serie di effetti collaterali, gli studi esistenti sul profilo di sicurezza dell’irrigazione con budesonide ad alto volume si sono concentrati sugli effetti sull’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) e/o sulla pressione intraoculare (IOP).

Studi precedenti hanno dimostrato che l’uso a breve termine dell’irrigazione con budesonide non influenza significativamente l’asse HPA o la IOP. In uno studio prospettico del 2010 su pazienti adulti con CRS con poliposi ricorrente, Welch et al. hanno monitorato il cortisolo sierico e il cortisolo urinario delle 24 ore prima e dopo 6 settimane di uso di budesonide topica 0,5 mg/2 mL respule per 240 mL di soluzione fisiologica due volte al giorno. I 10 pazienti che hanno completato lo studio erano stati precedentemente sottoposti a chirurgia endoscopica del seno (ESS) e non avevano assunto corticosteroidi orali nei 3 mesi precedenti lo studio. I livelli medi di cortisolo non sono diminuiti dopo il trattamento, con livelli medi di cortisolo sierico di 9,8 ± 5,4 μg/dL al basale e 12,8 ± 3,5 μg/dL dopo il trattamento. Analogamente, i livelli di cortisolo urinario non sono diminuiti dopo il trattamento.1

In uno studio retrospettivo del 2008 su pazienti con CRS con poliposi nasale (CRSwNP), Bhalla et al. hanno valutato i livelli di cortisolo pre e post trattamento in 18 pazienti, 16 dei quali erano stati precedentemente sottoposti a ESS, che hanno ricevuto almeno 8 settimane di trattamento (da 8 a 23 settimane) con budesonide 0,5 mg per 120 mL di irrigazione due volte al giorno. Non hanno trovato alcuna prova di soppressione dell’asse HPA dopo la terapia. Il sottogruppo di pazienti che avevano continuato le irrigazioni di budesonide per più di 8 settimane ha anche completato il più sensibile test di stimolazione dell’ormone adrenocorticotropo (ACTH); i risultati di nessun paziente hanno suggerito una soppressione dell’asse HPA.2

Nel 2013, Seiberling et al. hanno studiato l’effetto delle irrigazioni di budesonide sulla IOP per due gruppi di pazienti CRSwNP. Il primo gruppo di 10 pazienti aveva già ricevuto almeno 1 mese di trattamento (durata media di 6,3 mesi, da 1 a 22 mesi) con budesonide 0,25 mg per 240 mL di irrigazione due volte al giorno. Il secondo gruppo di otto pazienti non aveva ancora iniziato le irrigazioni di budesonide al momento dell’iscrizione allo studio. Nel primo gruppo, la IOP era normale bilateralmente (≤21 mm Hg) al momento dell’arruolamento in nove pazienti ed elevata in un occhio di un paziente (22 mm Hg). Nel secondo gruppo, la IOP è stata misurata prima e dopo almeno 4 settimane (durata media 5,89 settimane) dello stesso regime di irrigazione con budesonide. Nessun paziente del secondo gruppo ha avuto una IOP elevata in nessuno dei due momenti, e nessuno ha avuto un cambiamento statisticamente significativo della IOP.3

Recentemente, due studi hanno esaminato i pazienti che utilizzavano irrigazioni ad alto volume di budesonide per periodi di trattamento più lunghi. Smith et al. hanno eseguito uno studio di coorte trasversale del 2016 su 35 pazienti con CRS post-ESS (69% con poliposi nasale) che utilizzavano budesonide 1 mg per 240 mL di irrigazione due volte al giorno per almeno 12 mesi (durata media di 38 mesi, che variava da 15 a 96 mesi). Diciotto di questi pazienti assumevano anche corticosteroidi inalatori contemporaneamente. I livelli medi di cortisolo per la coorte (431,2 nmol/L) erano entro i limiti normali. Ulteriori test di stimolazione dell’ACTH sono stati eseguiti nei 19 pazienti con livelli di cortisolo inferiori a 500 nmol/L e non hanno dimostrato risultati indicativi di soppressione dell’asse HPA. Gli autori hanno concluso che l’irrigazione a lungo termine con budesonide non causa una soppressione rilevabile dell’asse HPA.4

Nel 2016, Soudry et al. hanno studiato 48 pazienti con CRS post-ESS che erano stati trattati con irrigazione a lungo termine (da 6 a 66 mesi, media 22 mesi) con budesonide 0,5 mg per 240 mL una o due volte al giorno. Trentadue dei 48 pazienti usavano anche altre formulazioni di steroidi topici (cioè spray nasali, inalatori polmonari, gocce oftalmiche). La IOP è stata testata in 46 pazienti ed era normale in tutti i pazienti testati. Tutti i 48 pazienti hanno completato il test di stimolazione dell’ACTH e 11 pazienti avevano livelli di cortisolo stimolati anormalmente bassi. Tuttavia, questi pazienti non hanno riferito sintomi associati alla soppressione dell’asse HPA. Quattro di questi pazienti hanno ripetuto il test dopo aver sospeso l’irrigazione con budesonide per 30 giorni, e i livelli di cortisolo stimolato sono aumentati in tre di questi pazienti. Il resto di questi pazienti ha continuato la terapia con budesonide sotto la supervisione di un endocrinologo senza complicazioni segnalate. Da notare che l’uso simultaneo di due ulteriori formulazioni di steroidi topici (spray nasali e inalatori polmonari insieme) è stato associato a livelli più bassi di cortisolo stimolato.5