L’ECMO può salvare delle vite. Può anche diventare un 'ponte verso il nulla.'

L’uso più ampio delle macchine di ossigenazione a membrana extracorporea (ECMO) ha salvato alcuni pazienti da una morte altrimenti certa, ma può anche lasciare le persone che non hanno alcuna possibilità di recupero in un limbo medico, Melissa Bailey riferisce per Kaiser Health News.

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Che cos’è ECMO?

ECMO è una forma aggressiva di supporto vitale che pompa il sangue dal corpo di un paziente, lo ossigena e poi lo restituisce al corpo. La tecnologia può mantenere una persona viva per mesi, anche se il loro cuore e polmoni non funzionano, Bailey scrive.

La macchina originariamente è stata sviluppata nel 1970 ed è stata utilizzata principalmente per i neonati. Ma l’uso tra gli adulti ha cominciato a salire dopo una sperimentazione clinica nel 2009 ha mostrato risultati positivi tra gli adulti con grave insufficienza respiratoria.

Negli Stati Uniti, uso ECMO triplicato dal 2008 al 2014 a quasi 7.000 procedure, secondo l’Agenzia per la ricerca sanitaria e qualità (AHRQ). Allo stesso modo, il numero di ospedali che offrono ECMO è più che raddoppiato dal 2008, da 108 a 264, secondo un registro gestito dalla Extracorporeal Life Support Organization (ELSO).

Kenneth Prager, direttore di etica clinica alla Columbia University Irving Medical Center, ha detto ECMO sta creando “un paradigma completamente nuovo. Hai un cuore che non funziona, ma il paziente non è morto.”

Ma l’ECMO ha un prezzo ripido, scrive Bailey. Secondo l’AHRQ, le spese mediane per l’ECMO nel 2014 sono state di 550.000 dollari, il che l’ha reso la quindicesima procedura più costosa di quell’anno.

E molti pazienti ECMO non sperimentano mai alcun recupero significativo. I dati ELSO mostrano che solo il 29% dei pazienti in tutto il mondo che ricevono ECPR (ECMO per la rianimazione cardiopolmonare) sopravvive, mentre il 59% dei pazienti che ricevono ECMO per i polmoni sopravvive, così come il 42% di quelli che ricevono ECMO per il cuore.

Bailey evidenzia quattro casi di studio di pazienti che mostrano il potenziale quasi miracoloso di ECMO e la sua realtà spesso deludente.

Lo scenario migliore: Un recupero da ‘grande shock’

Jessica Zitter stava lavorando nell’unità di terapia intensiva di un ospedale di Oakland, California, quando un paziente di 60 anni è arrivato dopo un attacco di cuore, scrive Bailey. Secondo Zitter, il cuore del paziente è andato in fibrillazione ventricolare, dimenandosi come “un sacco di vermi.”

Il personale ospedaliero ha trascorso ore cercando di rianimare il cuore del paziente prima di chiamare una squadra ECMO da un altro ospedale. Quando la squadra è arrivata, erano passate sette ore da quando il paziente era andato in arresto. Zitter ha detto che non era ottimista sul fatto che il paziente sarebbe sopravvissuto, ma con suo grande stupore, è stato in grado di recuperare e tornare a casa.

Zitter ha detto che il caso è stato un “grande shock”, ma ha avvertito che era “un pazzo, pazzo, pazzo caso anomalo con una pazza, pazza, pazza risposta anomala.”

Un risultato più difficile: Il paziente che non è mai guarito

Non tutti i casi sono un tale successo. Per esempio, Haider Warraich del Duke University Medical Center ha raccontato a Bailey di un paziente che aveva recentemente subito un trapianto di polmoni ed era crollato per un attacco di cuore. Il cuore dell’uomo era privo di ossigeno e aveva accelerato in un ritmo maligno, scrive Bailey, e non rispondeva alla CPR o alle scosse elettriche.

I medici hanno scelto di mettere il paziente su ECMO, dando il tempo ai cardiologi di eseguire un intervento chirurgico per sbloccare l’arteria del paziente. Alla fine, però, l’intervento non ha avuto successo. L’uomo è morto dopo un mese sulla macchina ECMO prima di morire.

Warraich ha detto che sentiva che l’uso di ECMO era appropriato in quel caso, ma ha detto che i medici hanno bisogno di più indicazioni su come determinare se un paziente potrebbe beneficiare della macchina. “Se hai qualcuno che sta morendo di fronte a te, è davvero difficile fare un passo indietro e pensarci”, ha detto.

Uno scenario straziante: Il ‘ponte verso il nulla’

Come riferisce Bailey, ECMO è “non progettato per essere una destinazione, ma un ponte verso qualche parte,” dando fornitori abbastanza tempo per aiutare un paziente recuperare o ricevere un trapianto o un dispositivo cardiaco impiantato.

Tuttavia, quando è applicato a pazienti che non sono in grado di ricevere una di queste procedure, “ECMO può diventare un ‘ponte verso il nulla,’ lasciando il paziente nel limbo, forse anche sveglio e vigile, ma senza alcuna possibilità di sopravvivenza fuori dal ,” Bailey scrive.

Per esempio, un caso riportato da Robert Truog, direttore del centro di bioetica alla Harvard Medical School, in The Lancet ha descritto un ragazzo di 17 anni che è arrivato in terapia intensiva presso l’ospedale pediatrico di Boston in insufficienza respiratoria allo stadio finale. Il paziente aveva già avuto un trapianto di polmone per la fibrosi cistica e aveva bisogno di un nuovo set di polmoni, così il paziente è stato messo su ECMO come terapia ponte mentre aspettava il suo trapianto, scrive Bailey.

Durante questo periodo, il paziente era completamente cosciente, in grado di fare i compiti, visitare con amici e familiari e inviare messaggi ai suoi amici. Tuttavia, dopo due mesi in terapia intensiva, al paziente è stato diagnosticato un cancro non curabile, rendendolo non idoneo a ricevere nuovi polmoni e lasciando i medici a un difficile bivio.

Alcuni medici volevano interrompere il trattamento ECMO poiché il trapianto non era più possibile, mentre altri sostenevano che il paziente sembrava avere una buona qualità di vita all’interno della terapia intensiva, scrive Truog.

In definitiva, i medici e la famiglia del paziente hanno trovato un’alternativa: Hanno scelto di non sostituire l’ossigenatore ECMO, che doveva essere cambiato ogni settimana o due una volta che sviluppava coaguli di sangue. Senza la sostituzione, la macchina è fallita gradualmente nel corso di una settimana, e il paziente alla fine ha perso conoscenza ed è morto, ha detto Truog.

Questo “gli ha permesso di morire in un modo in cui non ci siamo sentiti come se stessimo scegliendo il momento della sua morte,” Truog ha detto.

Un risultato traumatico: Il paziente che ha sofferto di PTSD

In altri casi, i medici hanno scoperto che lasciare i pazienti in ECMO può causare un trauma, come nel caso di Philip Ayoub. Dopo aver subito il suo terzo intervento di bypass nel dicembre 2017, Ayoub ha avuto una serie di mini-ictus, ha perso conoscenza ed è stato trasferito all’Irving Medical Center, dove è stato messo sotto ECMO su richiesta della moglie.

Quando si è svegliato, ha chiesto alla moglie, Karen Ayoub, “Perché sono qui?” L’unica opzione di trattamento di Ayoub era un dispositivo impiantato per aiutare il suo cuore a pompare, ma ha lottato se avere o meno la procedura – alla fine, era passato così tanto tempo che è diventato ineleggibile, ha detto Karen.

In totale, Philip ha trascorso due mesi in terapia intensiva su ECMO. Durante questo periodo, Karen ha detto che suo marito ha iniziato a sperimentare un disturbo da stress post-traumatico, insieme a terrori notturni ed effetti collaterali dei suoi farmaci. Mentre Karen ha definito il tempo extra insieme “un dono”, se la situazione si ripetesse, ha detto che non è sicura che suo marito avrebbe voluto essere sotto ECMO. “Era quello che giaceva in quel letto per due mesi, torturato da aghi e visioni notturne”, ha detto.

Daniela Lamas, un medico di assistenza critica al Brigham and Women’s Hospital, ha detto che vede sia il potenziale che i limiti di ECMO.

“Con ogni escalation e macchina di fantasia arriva un sacco di speranza”, ha detto. “È davvero difficile temperare quella speranza con la realtà che con ogni nuova cosa arriva una serie di domande e dilemmi etici.”

ECMO, ha detto, è “un fantastico esempio di ‘solo perché si può, non significa che si dovrebbe’” (Bailey, Kaiser Health News, 6/18).

La tua guida all’investimento e allo sviluppo del programma ECMO

La recente impennata nell’adozione dell’ECMO (ossigenazione extracorporea a membrana) a livello nazionale ha aumentato l’interesse dei fornitori nella costruzione di programmi ECMO. Ma l’ECMO potrebbe non essere l’investimento giusto per ogni ospedale a causa dei suoi alti costi di avvio e della popolazione di pazienti complessa e ad alta intensità di risorse.

Leggi il nostro primer per sapere perché l’utilizzo dell’ECMO sta crescendo e comprendere gli investimenti in infrastrutture, personale e coordinamento delle cure, nonché la governance del programma e la strategia di riferimento necessari per il successo del programma.

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