La nuova politica Homebound proposta dal CMS lascerebbe i beneficiari di Medicare senza copertura

Medicare copre solo l’assistenza sanitaria a domicilio se, tra gli altri requisiti, il beneficiario è legato a casa. A partire dal 19 novembre 2013, i Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) richiederanno nuovi criteri per soddisfare il requisito del domicilio. Questi nuovi requisiti lasceranno molti beneficiari Medicare senza accesso alla copertura dell’assistenza domiciliare ragionevole e necessaria dal punto di vista medico a cui hanno legalmente diritto.

La legge

Lo statuto di Medicare indica che un beneficiario è legato a casa se l’individuo è confinato a casa a causa di:

… una condizione, dovuta a una malattia o a una ferita, che limita la capacità dell’individuo di lasciare la sua casa se non con l’assistenza di un altro individuo o l’aiuto di un dispositivo di supporto (come stampelle, un bastone, una sedia a rotelle o un deambulatore), o se l’individuo ha una condizione tale che lasciare la sua casa è medicalmente controindicato. Mentre un individuo non deve essere costretto a letto per essere considerato “confinato nella sua casa”, la condizione dell’individuo dovrebbe essere tale che esiste una normale incapacità di uscire di casa e che uscire di casa richiede uno sforzo considerevole e impegnativo da parte dell’individuo. Qualsiasi assenza di un individuo da casa attribuibile alla necessità di ricevere un trattamento sanitario, comprese le assenze regolari allo scopo di partecipare a un trattamento terapeutico, psicosociale o medico in un programma diurno per adulti che è autorizzato o certificato da uno Stato, o accreditato, per fornire servizi diurni per adulti nello Stato, non deve far sì che un individuo sia considerato “confinato nella sua casa”. Qualsiasi altra assenza di un individuo dal proprio domicilio non squalificherà un individuo se l’assenza è poco frequente o di durata relativamente breve. Ai fini della frase precedente, qualsiasi assenza allo scopo di partecipare ad una funzione religiosa è considerata come un’assenza poco frequente o di breve durata.”

Politica attuale

CMS attualmente cattura efficacemente l’intento dello statuto nel suo manuale di politica, affermando:

Un individuo non deve essere costretto a letto per essere considerato confinato a casa. Tuttavia, la condizione di questi pazienti dovrebbe essere tale che esiste una normale incapacità di uscire di casa e, di conseguenza, uscire di casa richiederebbe uno sforzo considerevole e gravoso.

L’attuale politica cita poi lo statuto, seguito da:

Si prevede che nella maggior parte dei casi, le assenze da casa che si verificano saranno allo scopo di ricevere un trattamento sanitario. Tuttavia, assenze occasionali da casa per scopi non medici, ad esempio, un viaggio occasionale dal barbiere, una passeggiata intorno all’isolato o un giro in macchina, la partecipazione a una riunione di famiglia, un funerale, una laurea, o un altro evento unico o infrequente non richiederebbe la constatazione che il paziente non è legato a casa se le assenze sono fatte su una base infrequente o sono di durata relativamente breve e non indicano che il paziente ha la capacità di ottenere assistenza sanitaria fornita all’esterno piuttosto che a casa.

La politica attuale continua ad affermare che:

In generale, un paziente sarà considerato legato a casa se ha una condizione dovuta a una malattia o a una lesione che limita la sua capacità di lasciare il luogo di residenza, tranne che con l’aiuto di: dispositivi di sostegno come stampelle, bastoni, sedie a rotelle e deambulatori; l’uso di un trasporto speciale; o l’assistenza di un’altra persona; o se lasciare la casa è medicalmente controindicato.

In altre parole, l’attuale politica chiarisce che una persona sarà considerata legata a casa se la sua capacità di uscire di casa è limitata – e la politica fornisce una serie di modi per dimostrare che questo è il caso. Se un beneficiario richiede l’aiuto di dispositivi di supporto, l’assistenza di un’altra persona, o se uscire di casa è controindicato dal punto di vista medico, si stabilisce la necessaria restrizione della capacità di uscire di casa anche senza uno sforzo. Secondo lo statuto e l’attuale politica del CMS, non c’è alcun requisito specifico che la persona debba richiedere l’assistenza di un’altra persona, richiedere un dispositivo di assistenza o un trasporto speciale per uscire di casa o che sia controindicato dal punto di vista medico che la persona esca di casa. Infatti lo statuto afferma che la condizione dell’individuo “dovrebbe essere tale che esiste una normale incapacità di uscire di casa e che uscire di casa richiede uno sforzo considerevole e gravoso…”

La nuova politica Homebound del CMS

A partire dal 19 novembre 2013, tuttavia, il CMS richiederà ai beneficiari Medicare di soddisfare due serie di criteri prima che la loro agenzia sanitaria domiciliare consideri anche se hanno una normale incapacità di uscire di casa. La nuova politica afferma:

Ai fini dello statuto, un individuo sarà considerato “confinato a casa” (homebound) se i seguenti due criteri sono soddisfatti:

1. Criterio-Uno:

Il paziente deve o:

• A causa di malattia o lesione, aver bisogno dell’aiuto di dispositivi di supporto come stampelle, bastoni, sedie a rotelle e deambulatori; l’uso di un trasporto speciale; o l’assistenza di un’altra persona per lasciare il proprio luogo di residenza

O

• Avere una condizione tale che lasciare la propria casa è medicalmente controindicato.

Se il paziente soddisfa uno dei criteri del Criterio-Uno, allora il paziente deve anche soddisfare due requisiti aggiuntivi definiti nel Criterio-Due di seguito.

1. Criterio-Due:

• Deve esistere una normale incapacità di uscire di casa;

E

• Uscire di casa deve richiedere uno sforzo considerevole ed impegnativo.

Due anni fa, il 4 novembre 2011, CMS ha pubblicato questa nuova politica proposta come “Chiarimento al linguaggio del manuale di politica dei benefici sulla definizione di ‘Confinato a casa’”. Purtroppo, il cambiamento di politica proposto è stato incluso con materiali non correlati ed è passato inosservato dai sostenitori dei beneficiari e dei consumatori fino al 1 novembre 2013. La spiegazione del 2011 per il cambiamento di politica è stata dichiarata come:

Per affrontare le modifiche raccomandate dall’Ufficio dell’ispettore generale (OIG) al manuale della politica dei benefici per la salute a domicilio, CMS ha proposto di chiarire la sua definizione “confinata a casa” per riflettere più accuratamente la definizione come articolata nella legge …Questi cambiamenti presentano i requisiti prima e più strettamente allineano il nostro manuale di politica con la legge per impedire la confusione e promuovere un’applicazione più chiara dello statuto e una guida più definitiva a HHAs per conformità…

Regrettamente, CMS non ha indicato a quale rapporto dell’OIG sta rispondendo. Tuttavia, in un rapporto più recente l’OIG ha definito homebound più chiaramente di, e per lo più coerente con, lo statuto e l’attuale manuale di politica CMS:

Medicare considera i beneficiari homebound, se, a causa di malattia o infortunio, hanno condizioni che limitano la loro capacità di lasciare i loro luoghi di residenza. I beneficiari costretti a casa non devono essere costretti a letto, ma dovrebbero essere in grado di lasciare la loro residenza solo raramente con “uno sforzo considerevole e gravoso” per brevi periodi o per trattamenti sanitari.

Questa dichiarazione dell’OIG del marzo 2012 è molto più simile agli standard relativamente flessibili “confinati a casa” stabiliti nel Medicare Act. Allo stesso modo, la politica attuale è più vicina allo statuto che la politica proposta. Dove lo statuto e la politica attuale indicano cosa dovrebbe essere presente di solito per soddisfare la definizione di confinato a casa, la politica proposta afferma cosa deve essere presente. Inoltre, la politica proposta elimina il linguaggio introduttivo della politica attuale, che include un senso che le circostanze di un individuo nel loro insieme dovrebbero essere esaminate per determinare se lui/lei è legato/a a casa.

Conclusione

L’intento dello statuto Medicare è di fornire assistenza sanitaria in casa ai beneficiari che non hanno la capacità ordinaria di lasciare la casa. I beneficiari che hanno bisogno dell’assistenza di un altro o di un dispositivo di assistenza o che richiedono un trasporto speciale per uscire di casa o le persone che non dovrebbero uscire di casa perché è medicalmente controindicato sono esempi di persone che non hanno la capacità ordinaria di uscire di casa, e quindi hanno bisogno che i servizi sanitari vengano da loro. Tuttavia, non sono gli unici beneficiari che sono legati a casa ai fini della copertura Medicare dell’assistenza sanitaria a domicilio.

Per esempio, un individuo con malattia polmonare cronica ostruttiva può non avere un dispositivo di assistenza, può non aver bisogno di un’altra persona che lo aiuti ad uscire di casa, e può non aver bisogno di trasporto specializzato. Tuttavia, può ancora avere un’incapacità ordinaria di lasciare la casa per i motivi multipli compreso la mancanza di respiro, le vertigini sullo sforzo, o l’incapacità di salire le scale. Secondo lo statuto e la politica corrente del CMS, questo individuo sarebbe eleggibile per la copertura di salute domestica, ma sotto la nuova definizione del CMS di homebound, lei e molti come lei, non saranno considerati homebound – e perderanno l’accesso alla copertura di Medicare per assistenza sanitaria domestica. Questo è un risultato illegale e inaccettabile.

CMS non dovrebbe implementare la sua nuova politica di homebound. È incoerente e più restrittiva della legge Medicare. Minerà l’intento dello statuto Medicare. Inoltre, farà perdere a molti americani anziani e disabili l’assistenza sanitaria a domicilio – la stessa assistenza che permette loro di vivere a casa e di stare fuori dai costosi istituti.