La mortalità nei pazienti BPCO con polmonite acquisita in comunità: chi è il terzo partner?

La polmonite acquisita in comunità (PAC) è una delle cause mediche più frequenti di ricovero ospedaliero e comporta ancora un’alta morbilità e mortalità. Dati recenti della European Respiratory Society 1 hanno stimato che il costo delle cure ospedaliere per la PAC in Europa è di 5,7 miliardi. La mortalità dei pazienti ospedalizzati con CAP è ancora molto alta, compresa tra il 5-15%, nonostante la disponibilità di antibiotici buoni e potenti e di misure di supporto molto efficaci. Per combattere adeguatamente la mortalità della CAP, è importante conoscere i fattori associati alla morte. Diversi studi hanno affrontato questo tema e ora abbiamo nelle nostre mani degli score che predicono molto bene la mortalità e sono, infatti, utilizzati per selezionare i pazienti con una maggiore o minore probabilità di morte 2, 3. Al contrario, non ci sono molte informazioni sugli interventi o sulle particolarità dell’ospite che possono essere protettivi contro la morte o le complicazioni. È importante sottolineare che gli interventi correlati a un esito migliore 4 sono adeguati ed è una terapia antibiotica precoce 5, così come l’aderenza alle linee guida CAP. In uno studio recente su una grande serie di pazienti CAP non rispondenti, Menéndez et al. 6 hanno trovato che la vaccinazione antinfluenzale, la somministrazione di antibiotici e la malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO) erano fattori protettivi per la non risposta agli antibiotici iniziali. La scoperta che la BPCO era protettiva per la mancata risposta era molto intrigante e difficile da interpretare.

La BPCO e la bronchite cronica sono le comorbidità più frequenti nei pazienti ricoverati con CAP, che vanno dal 25 al 50% 7. Alcuni studi hanno fornito informazioni sui pazienti con BPCO e CAP. Uno studio multicentrico spagnolo 8, condotto su 124 pazienti BPCO con CAP, ha descritto una popolazione con un volume espiratorio forzato medio in un secondo (FEV1) del 40% e un’età media di 67 anni. Solo il 7% dei pazienti ha ricevuto un trattamento cronico con steroidi. La mortalità a breve termine di questi pazienti era sorprendentemente non molto alta (8%), tenendo conto della gravità dell’ostruzione del flusso. In uno studio spagnolo più recente, Ruiz de Oña et al. 9 non hanno trovato differenze nella mortalità quando stratificavano i pazienti secondo le classi di gravità del rischio e confrontavano i pazienti con e senza BPCO. In particolare, nei pazienti di classe V, i tassi di mortalità erano rispettivamente dell’8 e del 9%. Nessuno dei due studi ha riportato se i pazienti hanno ricevuto steroidi per l’episodio acuto. Infine, nel punteggio sviluppato da Fine et al. 2, la BPCO non era tra le comorbidità che aumentavano il rischio di mortalità.

Alcune considerazioni possono aiutare a interpretare questi risultati. C’è una chiara evidenza che fino al 50% dei pazienti stabili con BPCO le vie aeree inferiori sono colonizzate da potenziali patogeni polmonari 10. Questa colonizzazione è associata a una maggiore risposta infiammatoria locale evidenziata da un aumento della neutrofilia del lavaggio broncoalveolare, del fattore di necrosi tumorale alfa e dell’interleuchina 6. La contro-regolazione di questa risposta infiammatoria basale potrebbe in qualche modo proteggere questi pazienti quando le vie aeree inferiori subiscono una sfida batterica acuta. Questo potrebbe aiutare a spiegare perché la bronchite infettiva, e non la polmonite, è molto più frequente in una popolazione con difese bronchiali compromesse. Logicamente, i pazienti con BPCO si aspetterebbero di avere una maggiore incidenza di PAC rispetto alla bronchite.

La somministrazione acuta di steroidi è un altro fattore di confusione per il quale non abbiamo abbastanza informazioni. La somministrazione acuta di steroidi diminuisce le risposte infiammatorie polmonari e sistemiche 11 e, nei modelli animali, diminuisce la carica batterica polmonare 12. Confalonieri et al. 13 hanno eseguito uno studio randomizzato controllato con placebo, confrontando l’idrocortisone per 7 giorni più gli antibiotici con una terapia standard in una serie di pazienti in unità di terapia intensiva (ICU) con CAP grave. Anche se c’erano squilibri tra i gruppi, e gli investigatori hanno interrotto lo studio all’analisi ad interim, la morbilità e, in particolare, la mortalità erano molto più basse nel gruppo di trattamento.

Pochi studi hanno riportato le interazioni tra BPCO, polmonite e la somministrazione acuta di steroidi. Tuttavia, Dambrava et al. 14 hanno osservato che fino al 45% dei pazienti ospedalizzati con CAP possono ricevere steroidi nella pratica di routine, e che uno dei fattori indipendenti per questo è l’esistenza della BPCO. È chiaro che abbiamo bisogno di informazioni prospettiche per separare le potenziali interazioni tra BPCO, CAP e steroidi.

Nel presente numero dell’European Respiratory Journal, Restrepo et al. 15 mostrano alcune informazioni che possono aiutare a far luce su questa controversia. Questi autori hanno eseguito uno studio retrospettivo su 744 pazienti con CAP e hanno confrontato 215 pazienti con BPCO con 529 pazienti non BPCO. Dopo l’aggiustamento per la gravità della malattia e i processi di cura, i pazienti con BPCO avevano una mortalità a 30 e 90 giorni significativamente più alta (1,32 e 1,34 hazards ratio, rispettivamente). Un altro studio recente pubblicato sull’European Respiratory Journal da Rello et al. 16 si è concentrato sui pazienti con BPCO con CAP ricoverati in terapia intensiva, confrontando 176 pazienti con BPCO con 252 pazienti non con BPCO. La BPCO era indipendentemente associata alla mortalità (30 contro 21%; odds ratio 1,58). Le informazioni fornite nei due studi sono importanti perché aiutano a mettere questo dibattito in prospettiva. Tuttavia, è stato abbastanza riconosciuto che ci sono limiti che devono essere considerati e affrontati in ulteriori studi. Lo studio di Restrepo et al. 15 è un’analisi retrospettiva, mentre lo studio di Rello et al. 16 è un’analisi retrospettiva di dati raccolti prospetticamente. Questi due tipi di studi possono essere soggetti a distorsioni inerenti al loro disegno.

Inoltre, nessuno dei due studi aveva a disposizione dati spirometrici precedenti per confermare la diagnosi di BPCO. Questo è un punto importante per due motivi. In primo luogo, alcuni dei pazienti classificati come BPCO potrebbero, infatti, aver avuto un’altra malattia respiratoria cronica e non possiamo essere sicuri che tutti i pazienti con BPCO fossero “veri BPCO”. In secondo luogo, l’aumento della mortalità riportato potrebbe essere limitato ai pazienti BPCO più gravi (FEV1 <30%) con un rischio maggiore di difficoltà di trattamento dei microrganismi, come lo Pseudomonas aeruginosa.

Infine, il trattamento con steroidi durante l’episodio di PAC non è riportato in entrambi gli studi. Come accennato in precedenza, c’è il sospetto che i corticosteroidi possano migliorare il risultato nella PAC grave 13 e non è noto quanti pazienti BPCO e non BPCO abbiano ricevuto il trattamento aggiuntivo. Al contrario, è noto che i pazienti con BPCO che ricevono un trattamento cronico con steroidi hanno una mortalità molto alta quando sviluppano la PAC 16. Questo è ben descritto nell’articolo di Restrepo et al. 15, ma non nel secondo che si riferisce ai pazienti in ICU 13. Sia i trattamenti acuti che quelli cronici con steroidi sono fattori confondenti quando si studia la mortalità.

Chi è il terzo partner in questa storia? La risposta è difficile, ma sospettiamo che l’aumentata risposta infiammatoria basale delle vie aeree inferiori, presentata da una grande percentuale di pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica stabile, più la somministrazione acuta di steroidi che questi pazienti possono ricevere nella pratica di routine, siano le chiavi per una corretta interpretazione. Purtroppo, non abbiamo i dati per provare questa speculazione, ma gli studi prospettici in corso sugli steroidi nella polmonite acquisita in comunità chiariranno le intriganti relazioni tra la malattia polmonare cronica ostruttiva, la polmonite acquisita in comunità e la mortalità.