La massa del collo nell’adulto

Diagnosi differenziale

ANOMALIE CONGENITALI

Anomalie congenite del collo sono più comuni nei bambini, ma devono essere considerate nella diagnosi differenziale delle masse del collo negli adulti.

Collo laterale

Le anomalie branchiali sono le masse congenite più comuni nel collo laterale. Queste masse, che includono cisti, seni e fistole, possono essere presenti ovunque lungo il muscolo sternocleidomastoideo.3 Le masse sono tipicamente morbide, a crescita lenta e indolori. Un’anamnesi di infezione, scarico spontaneo e precedente incisione e drenaggio non è rara.

La scansione tomografica computerizzata (TC) può solitamente dimostrare masse cistiche mediali al muscolo sternocleidomastoideo a livello dell’osso ioide nel collo. Il trattamento è l’escissione chirurgica completa, con preparazione ed esame di sezioni congelate per escludere la malignità. L’aspirazione con ago sottile e la biopsia devono essere eseguite prima dell’escissione a causa della possibilità di metastasi cistiche da carcinoma a cellule squamose nell’anello tonsillare di Waldeyer.4

Altre anomalie congenite del collo laterale includono igromi cistici (linfangiomi) e dermoidi.

Collo centrale

La cisti del dotto tireoglossale è la più comune anomalia congenita della parte centrale del collo (Figura 1). Questa anomalia è causata da un tratto di tessuto tiroideo lungo il percorso di migrazione embriologica della ghiandola tiroidea dalla base della lingua al collo. La cisti del dotto tireoglossale è intimamente legata alla porzione centrale dell’osso ioide e di solito si solleva insieme alla laringe durante la deglutizione. Può contenere l’unico tessuto tiroideo del paziente.5 Il carcinoma della tiroide è stato riportato all’interno delle cisti del dotto tireoglossale.

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FIGURA 1.

Apparenza clinica della cisti del dotto tireoglossale.

FIGURA 1.

Apparenza clinica della cisti del dotto tiroideo.

Per quanto riguarda le cisti del dotto tiroideo, la portata della valutazione preoperatoria è controversa e va dall’esame fisico ai test sierologici e alla diagnostica per immagini.6,7 Se i risultati dei test di funzionalità tiroidea del siero sono anormali, è necessario eseguire una scansione della tiroide per determinare la quantità di tessuto tiroideo nel collo. Alcuni ricercatori raccomandano l’ecografia di routine o la scansione nucleare per evitare l’ipotiroidismo permanente. Come per le cisti branchiali, una storia di infezione, scarico spontaneo e precedente incisione e drenaggio non è rara.

Il trattamento di scelta è la procedura Sistrunk, che comporta l’escissione completa della cisti del dotto tireoglossale, compresa la parte centrale dell’osso ioide. Se necessario, l’escissione si estende alla base della lingua.

Altre masse congenite della linea mediana del collo includono i resti timici e i dermoidi.

Condizioni infiammatorie e infettive

Infiammazione

I gruppi di linfonodi nel collo includono i nodi sottomandibolari all’interno del triangolo sottomandibolare, la catena giugulare dei nodi situati lungo la vena giugulare interna, e i nodi del triangolo posteriore situati tra la muscolatura sternocleidomastoide e trapezio.

La linfoadenopatia infiammatoria è tipicamente autolimitata e si risolve spontaneamente in un periodo di settimane. La sialadenite cronica come risultato di calcoli salivari o stenosi dei dotti può provocare ipertrofia e fibrosi delle ghiandole.8 L’infiammazione cronica può provocare una massa all’interno delle ghiandole sottomandibolari o parotidi. Il trattamento è solitamente conservativo a meno che il dolore non sia abbastanza grave da giustificare l’escissione chirurgica.

L’adenite cervicale è probabilmente la causa più comune di una massa infiammatoria nel collo. Questa condizione è caratterizzata dall’allargamento doloroso dei linfonodi normali in risposta all’infezione o all’infiammazione.9

Infezione

Infezioni sia batteriche che virali possono causare masse nel collo. Occasionalmente, il linfonodo diventa necrotico e si forma un ascesso. Le specie di Staphylococcus e Streptococcus sono gli organismi più comunemente coltivati dagli ascessi del collo.10 In molti casi, tuttavia, l’infezione è polimicrobica. Un ascesso del collo di solito richiede una terapia antibiotica endovenosa e può essere necessario un drenaggio chirurgico.

Le infezioni micobatteriche atipiche e atipiche sono cause infettive meno comuni delle masse del collo. L’infezione micobatterica si presenta generalmente come un singolo nodo allargato che raramente è tenero o doloroso. L’infezione tubercolare si presenta generalmente in pazienti più anziani con una storia di esposizione alla tubercolosi e un test cutaneo alla tubercolina PPD (purified protein derivative) positivo. La terapia con antibiotici antitubercolari per sei a 12 mesi è il trattamento di scelta.11

L’infezione micobatterica atipica si trova solitamente nei bambini con un test cutaneo PPD non reattivo e nessuna storia di esposizione. Se non trattato, il linfonodo può drenare spontaneamente, portando a una fistola cronica. La rimozione chirurgica con curettage è il trattamento standard. La terapia antibiotica è generalmente riservata alla malattia ricorrente.12

Negli ultimi anni, l’incidenza delle infezioni micobatteriche tipiche è aumentata negli adulti che risultano positivi al virus dell’immunodeficienza umana (HIV) e nei bambini che risultano negativi al virus.13,14 L’infezione da HIV deve essere considerata in ogni adulto con adenopatia cervicale ed è indicato un appropriato test sierologico. I pazienti adulti HIV-positivi con un’infezione micobatterica non tubercolosa che coinvolge i linfonodi cervicali sono in genere trattati con claritromicina (Biaxin). L’intervento chirurgico è riservato ai pazienti con malattia resistente o non responsiva.15

La malattia da graffio di gatto è un’altra causa meno comune di masse del collo. La diagnosi accurata può essere difficile perché l’adenopatia può comparire da giorni a mesi dopo la lesione originale. L’agente eziologico della malattia da graffio di gatto (Bartonella henselae) è stato recentemente identificato.16 In generale, solo un linfonodo è ingrandito e il linfonodo ritorna alle dimensioni normali senza trattamento.

La toxoplasmosi a volte causa masse sul collo. Questa infezione si presenta generalmente come un singolo linfonodo ingrossato nel triangolo posteriore.17 Il decorso clinico è benigno e la terapia antibiotica non è necessaria.18

La mononucleosi infettiva di solito si presenta con una faringite acuta, adenopatia cervicale e un titolo elevato del virus di Epstein-Barr.

Anche le infezioni fungine come l’actinomicosi possono causare masse sul collo.

TRAUMA

Le masse del collo derivanti da un trauma hanno una storia caratteristica e risultati fisici. Anche se gli ematomi nuovi o organizzati generalmente si risolvono, possono persistere come masse solide a causa della fibrosi.

Lo pseudoaneurisma o una fistola arterovenosa di un vaso arterioso principale nel collo è raro e di solito è associato agli effetti di taglio di un grande trauma da corpo contundente, come avviene in un incidente automobilistico.19 Se la lesione non viene riconosciuta al momento del trauma iniziale, il paziente può presentarsi più tardi con una massa pulsante, morbida e fissa su cui generalmente si può auscultare un brivido o un bruciore.

METABOLICHE, IDIOPATICHE E AUTOIMMUNITE

I disturbi metabolici sono cause rare di masse nel collo. È stato riportato che la gotta e la malattia tumorale da deposito di calcio pirofosfato diidrato si presentano come masse sul collo.20,21

Le condizioni idiopatiche, come lo pseudotumore infiammatorio, la malattia di Kimura e la malattia di Castleman, possono anche presentarsi con una massa sul collo.22-24 Una massa sul collo può anche essere il sintomo della sarcoidosi.25

La malattia di Kimura è una condizione infiammatoria cronica non comune che coinvolge il tessuto sottocutaneo. L’eziologia è sconosciuta. La malattia si presenta come una lesione simile a un tumore con una predilezione per la regione della testa e del collo.

La malattia di Castleman è un disordine linfoproliferativo benigno che più frequentemente coinvolge i linfonodi mediastinici. Si presenta tipicamente nella testa e nel collo come adenopatia cervicale di eziologia sconosciuta. Biopsie multiple che mostrano un’iperplasia linfoide florida sono spesso necessarie per stabilire la diagnosi.

NEOPLASM

Masse benigne

Lipomi, emangiomi, neuromi e fibromi sono neoplasie benigne che si presentano nel collo. Sono tutti caratterizzati da una crescita lenta e dalla mancanza di invasione. I lipomi sono masse morbide che sono isodense con un segnale grasso sulla risonanza magnetica. Gli emangiomi si presentano tipicamente con manifestazioni cutanee e sono relativamente facili da riconoscere. I neuromi possono sorgere dai nervi del collo e raramente si presentano con deficit sensoriali o motori. La maggior parte di queste masse benigne sono diagnosticate al momento dell’escissione chirurgica.26

Masse maligne

Studi retrospettivi di biopsie aperte hanno mostrato un alto tasso di malignità delle masse del collo negli adulti.27 Una neoplasia maligna nel collo può insorgere come tumore primario o come metastasi dal tratto aerodigestivo superiore o da un sito distante.

Il cancro della tiroide, il cancro delle ghiandole salivari, i linfomi e i sarcomi sono esempi di tumori maligni primari.28 La presentazione più comune del cancro della tiroide o delle ghiandole salivari è un nodulo asintomatico all’interno della ghiandola. Un’ulteriore valutazione diagnostica e la gestione del nodulo è sempre indicata.29

I fattori di rischio per il cancro delle mucose della testa e del collo (cavità orale, laringe, faringe) includono l’esposizione cronica al sole, l’uso di tabacco e alcol, una cattiva dentizione, esposizioni industriali o ambientali e la storia familiare.30 I sintomi includono un’ulcera che non guarisce all’interno della cavità orale o dell’orofaringe, mal di gola persistente, disfagia, cambiamento della voce e recente perdita di peso.

La malattia metastatica ai linfonodi del collo da un sito primario della testa e del collo solitamente segue modelli ben definiti31,32 (Figura 2). Per esempio, i tumori della cavità orale tipicamente metastatizzano al triangolo sottomandibolare (Figura 3), mentre i tumori della maggior parte delle altre sedi della testa e del collo si diffondono al collo laterale. I pazienti con linfoadenopatia palpabile nella fossa sopraclavicolare dovrebbero essere valutati per la malignità al di sotto delle clavicole (per es, cancro ai polmoni).

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FIGURA 2.

Gruppi di linfonodi con le sedi più probabili della lesione primaria.

FIGURA 2.

Gruppi di linfonodi con le sedi più probabili della lesione primaria.

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FIGURA 3.

Apparenza clinica di metastasi linfonodali cervicali al triangolo sottomandibolare del collo.

FIGURA 3.

Apparenza clinica di metastasi linfonodali cervicali al triangolo sottomandibolare del collo.