La fallacia del trade off equità-efficienza: ripensare il sistema sanitario efficiente

L’efficienza come idea si basa sulla nozione di lavoro utile o di risultati ricercati, con le sue origini in fisica e ingegneria, e la trasformazione di energia termica in energia meccanica. Non tutta l’energia termica diventa energia meccanica, e non tutta l’energia meccanica produce lavoro utile. Centrale nella nozione di efficienza di un sistema è la valutazione umana delle molteplici uscite. L’efficienza è quindi una relazione tra gli input e gli output ricercati.

Nella traduzione dell’efficienza in economia, si applica la stessa idea generale. Dato un certo livello di input, il livello raggiunto di output ricercati segna l’efficienza del sistema. Il sistema che può produrre il maggior lavoro utile per un dato livello di input è il sistema più efficiente. È interamente una questione di giudizio, tuttavia, quali sono gli output ricercati. Per il proprietario di una fabbrica la contabilità dei costi potrebbe essere abbastanza semplice, misurando l’efficienza in termini di produzione di widget per dollaro di input. In un sistema grande e altamente complesso, che produce una miriade di output (spesso intangibili), alcuni dei quali diventano input per altre parti del sistema, determinare l’efficienza può essere difficile. Infatti, anche in fabbrica il punto di vista dei lavoratori sugli output ricercati (e quindi l’efficienza del sistema) può non essere in accordo con il punto di vista della direzione. Se si cerca più di un singolo output, allora c’è necessariamente un trade off tra la produzione di un output e la produzione dell’altro.

L’idea che ci sia un trade off tra il raggiungimento dell’equità e il raggiungimento dell’efficienza ha le sue radici in economia, e l’idea dell’economista del lavoro Arthur Okun del “grande trade off” tra uguaglianza ed efficienza. Quando Okun ha descritto il trade off, ha usato “efficienza” per riferirsi strettamente all’efficienza del mercato, ma da allora è stato usato più generalmente per caratterizzare qualsiasi perdita di efficienza in un sistema economico che si verifica in seguito ad aumenti di uguaglianza o equità. Nella letteratura sanitaria, l’efficienza è implicitamente presa per significare la produzione dei maggiori guadagni di salute per un dato livello di input (vedi per esempio, ). “Preso per significare” è usato in modo appropriato nell’ultima frase, perché è qui che si trova il problema. L’efficienza non è, di per sé, un lavoro utile o un risultato ricercato. “L’efficienza” descrive un rapporto tra il lavoro utile o l’output desiderato di un sistema rispetto agli input. Trattando l’efficienza come se fosse uno degli obiettivi di un sistema sanitario e l’equità fosse l’altro obiettivo, si nasconde la vera natura del trade off tra equità e guadagno in salute.

Più formalmente, consideriamo la curva di efficienza mostrata nella Figura 1a. L’asse x rappresenta input arbitrari e crescenti, e l’asse y rappresenta output arbitrari e crescenti. Con arbitrario, intendiamo che gli input potrebbero essere un numero qualsiasi di cose scalabili tra cui il tempo delle persone, il denaro, lo sforzo, o quantità di un bene specifico come un antibiotico. Le uscite arbitrarie potrebbero, allo stesso modo, essere qualsiasi numero di cose scalabili tra cui procedure di bypass cardiaco, aspettativa di vita, livelli decrescenti di depressione, o quantità di un bene specifico. Il punto A sulla curva mostra il livello di output che può essere raggiunto (oa) dato uno specifico livello di input (ia). L’efficienza di A è il rapporto tra il livello di output e il livello di input: E(a) = o a /i a. È possibile contrastare l’efficienza di due punti sulla stessa curva (A e B), trovando, per esempio (come nella figura 1a), che aumentando il livello di input da ia a i b si ottiene un livello di output maggiore, da oa a o b , ma un’efficienza ridotta; cioè, Ea>Eb. Una singola curva di efficienza potrebbe rappresentare la relazione tra il livello di input e output per un dato tipo di intervento o politica.

1a: curva di efficienza. 1b: Curva di efficienza per interventi/politiche α e β

Similmente si potrebbero contrapporre due diverse curve di efficienza, che rappresentano un contrasto dell’efficienza di due diversi tipi di intervento o politica. La figura 1b mostra le curve di efficienza per gli interventi/politiche α e β. Senza calcoli è chiaro che per tutti i livelli di input inferiori a i, l’efficienza di β è maggiore di quella di α (cioè, Eβ >Eα) perché β produce maggiori livelli di output di α per lo stesso livello di input, mentre per tutti i livelli di input maggiori di i, è vero il contrario. Al livello i di input, l’efficienza di α e β è la stessa (cioè, Eβ =Eα).

La curva di efficienza per qualsiasi intervento descrive il trade off tra input e output. Diversi livelli di input raggiungono diversi livelli di output, e dati i vincoli di risorse, si possono scambiare gli input con gli output. Inoltre, può verificarsi la situazione (come nella Figura 1b) in cui, cambiando il livello di input, una politica o un intervento meno efficiente diventa quello più efficiente (ad esempio, da α a β).

Si possono sempre confrontare due punti sulla stessa curva di efficienza (cioè, per lo stesso intervento), ma ha senso contrastare due diverse curve di efficienza (cioè, due diversi interventi) solo se sono scalati nello stesso modo. Cioè, la metrica per misurare i livelli di input deve essere la stessa per entrambi gli interventi, e la metrica per misurare i livelli di output deve essere la stessa per entrambi gli interventi, e si potrebbe includere la valutazione sociale dei risultati nella metrica. Il DALY per esempio, che è comunemente usato come misura dei risultati sanitari, riduce uno spazio multidimensionale di mortalità, morbilità e valutazioni sociali esplicite in una metrica comune.

Ora riconsideriamo l’idea del trade off equità-efficienza nel contesto della discussione finora. La curva di efficienza descrive la relazione funzionale tra input e output. Nel contesto dei sistemi sanitari, “efficienza” di solito descrive una relazione tra un certo tipo di input e un risultato sanitario. Ciò significa che il cosiddetto trade off equità-efficienza dovrebbe essere inteso come un trade off tra il livello di input e il livello del risultato sanitario, e il livello di equità. Per dirlo con meno parole, se non più significativamente: il trade off equità-efficienza è un trade off tra un trade off e l’equità. Non ha senso; e sembra che quando il trade off equità-efficienza è descritto esplicitamente o implicitamente nella letteratura, il sottotesto è che i veri risultati ricercati non sono stati completamente inclusi nel calcolo dell’efficienza.

E’ da notare che ci sono varie misure di efficienza usate nella letteratura, tra cui l’efficienza tecnica, l’efficienza produttiva e l’efficienza allocativa. Le forme funzionali di questi approcci sono conformi all’esempio dato sopra (Figura 1a). Altre misure di efficienza potrebbero avere forme funzionali diverse, ma si riferiscono inevitabilmente a una relazione funzionale tra input e output, e quindi soccombono allo stesso problema di non essere un risultato in sé e per sé. Il criterio di Pareto, per esempio, richiede che i risultati ricercati non rendano nessuno peggiore. Applicato alla massimizzazione dei guadagni di salute, significa che gli output ricercati massimizzano i guadagni di salute, soggetto al vincolo che la salute di nessun individuo sia peggiorata. Per un dato livello di input, l’output efficiente di Pareto è quello che massimizza i guadagni di salute soggetti al criterio di Pareto. Una volta che gli output ricercati sono accettati, tuttavia, non ha senso scambiare l’efficienza (di Pareto) con qualche altro output (come una più ampia o diversa nozione di equità) che non è ricercata.

I sistemi sanitari possono avere vari obiettivi legittimi (output). È teoricamente possibile che l’obiettivo di un sistema sanitario sia solo l’equità sanitaria, nel qual caso si potrebbe (e si dovrebbe) cercare di raggiungere tale obiettivo come con la massima efficienza. Per avere una discussione significativa sull’efficienza di un sistema sanitario, è necessario esaminare i reali trade off e questo significa che gli obiettivi del sistema sanitario devono essere identificati. Su un continuum di guadagni di salute ed equità, i possibili obiettivi di un sistema sanitario includono:

✯ Raggiungere i maggiori guadagni di salute per un dato input senza considerare se questo significa concentrare i guadagni in un gruppo (sociale): un focus tradizionale sui risultati di salute,

✯ Raggiungere la più equa distribuzione della salute per un dato input senza considerare il livello effettivo di salute raggiunto: un risultato non tradizionale incentrato su (una forma di) equità della salute, e

✯ Raggiungere un equilibrio appropriato tra i maggiori guadagni di salute per un dato input soggetto al vincolo di distribuire equamente i guadagni di salute tra i gruppi sociali: un risultato che bilancia equità della salute e guadagni di salute.

Questo non è un punto inattivo. Identificando falsamente il trade off come uno di efficienza contro equità, i guadagni di salute sono implicitamente elevati alla posizione di “vero obiettivo” di un sistema sanitario, e qualsiasi altro risultato del sistema sanitario è trattato come un imbarazzo che deve essere spiegato. Dato che l’equità nella salute viene discussa, i guadagni di salute non sono chiaramente l’unico obiettivo di interesse. Questo non è un punto nuovo (ad esempio, ), ma mentre continuiamo a vedere l’equità come opposta all’efficienza, il punto non è riuscito a raggiungere il risalto che richiede. Anche quegli autori che riconoscono che il trade off non è tra equità ed efficienza in un contesto, cadono nella trappola della fallacia equità-efficienza in un altro contesto.

Il World Health Report 2000 ha sostenuto che i buoni risultati dei sistemi sanitari si sono verificati su due dimensioni separate: guadagni di salute ed equità sanitaria. Questo non significa che il World Health Report avesse ragione, ma è chiaramente sbagliato assumere che i guadagni di salute siano l’unico risultato di un sistema sanitario senza considerare formalmente il trade off tra i guadagni di salute e altri risultati potenzialmente validi di un sistema sanitario come l’equità sanitaria. È impossibile massimizzare simultaneamente due risultati e se sia i guadagni che l’equità sono effettivamente obiettivi del sistema sanitario, allora è necessario sviluppare una funzione che combini i due risultati e riduca la combinazione secondo una metrica comune (proprio come il DALY fa per la morbilità e la mortalità). È questo risultato composito che diventa l’obiettivo del sistema sanitario, ed è questo risultato che dovrebbe essere perseguito nel modo più efficiente possibile. Un certo numero di autori ha proposto meccanismi per esaminare il trade off tra guadagni di salute ed equità sanitaria, e le conseguenze di concentrarsi sui guadagni di salute ad esclusione dell’equità sanitaria (ad esempio, ). Tuttavia, la ricerca empirica sui sistemi sanitari che ha effettivamente indagato le preferenze per il trade off, identificando così l’effettivo obiettivo equilibrato di un sistema sanitario, è relativamente insolito, e certamente non c’è un corpus credibile di lavoro che informi questo settore.

A parte i termini più vaghi di fornire equità sanitaria e fornire guadagni di salute, non sappiamo davvero quali dovrebbero essere gli obiettivi finali di un sistema sanitario; e con ogni probabilità sarà diverso in luoghi diversi. È probabile, per esempio, che il punto di vista sul giusto compromesso tra guadagno di salute ed equità nella salute varierà da un contesto all’altro – ulteriormente complicato dal fatto che “equità nella salute” ha una miriade di significati, così come “guadagno nella salute”. Ciononostante, ciò che è molto chiaro è che, per creare sistemi sanitari efficienti, dobbiamo smettere di discutere dell’insensato trade off tra equità ed efficienza, e sviluppare obiettivi chiari per un sistema sanitario efficiente che bilanci l’equità sanitaria e i guadagni di salute – due risultati desiderabili di un sistema sanitario.

Come nota finale, nella discussione ci siamo concentrati su obiettivi che potrebbero essere descritti come risultati finali di salute. L’argomento, tuttavia, si generalizza agli obiettivi che potrebbero essere descritti come risultati di salute intermedi come l’accesso ai servizi, i tempi di attesa, ecc. e, per estensione, i problemi di equità legati ai risultati intermedi, come l’equità di accesso.