Articles

Infezioni streptococciche/sindrome da shock tossico

Il Gennaio 11, 2022 da admin

Streptococcal Toxic Shock Syndrome

Conosciuto anche come: Toxic Shock Syndrome

Condizioni correlate: Streptococcus pyogenes, Streptococco di gruppo A, Fascite necrotizzante

Descrizione del problema

Infezioni gravi da Streptococco di gruppo A (Streptococcus pyogenes) possono verificarsi in bambini e adulti, spesso causando alta morbilità e mortalità. Queste infezioni dovrebbero essere considerate nella diagnosi differenziale delle sindromi da shock acuto – che si presentano sia con febbre che con shock, o con febbre, eruzione cutanea e shock. Il riconoscimento precoce del tipo di sindrome clinica e la gestione appropriata sono fondamentali per ridurre le complicazioni.

La sindrome da shock tossico da treptococco è un’entità clinica che è spesso associata a uno stato di shock a insorgenza rapida e a un’insufficienza del sistema multiorgano. In alcuni casi, i risultati della fascite necrotizzante accompagnano o precedono una diagnosi di shock tossico streptococcico e dovrebbero essere considerati nella diagnosi differenziale.

Anche se alcuni fattori di rischio possono predisporre a gravi infezioni streptococciche, esse possono verificarsi anche tra adulti e bambini precedentemente sani. La sindrome da shock tossico causata da Streptococcus pyogenes può essere inizialmente indistinguibile da quella causata da Staphylococcus aureus, che dovrebbe anche essere considerata nella diagnosi differenziale.

Caratteristiche cliniche

La diagnosi iniziale di shock tossico da streptococco può essere difficile, poiché i pazienti spesso si presentano con sintomi aspecifici; tuttavia, essi possono poi subire un crollo precipitoso con shock ipotensivo che si verifica entro ore o 1 o 2 giorni dalla comparsa dei sintomi iniziali.

Alcuni fattori clinici chiave possono essere indizi importanti per la diagnosi della sindrome da shock tossico da streptococco e includono i seguenti:

• Dolore sproporzionato rispetto ai risultati fisici se è coinvolto un focolaio di infezione dei tessuti molli.

• Infezione attiva da varicella in un bambino, con segni focali di infezione cutanea, comparsa di aspetto tossico o febbre persistente per più di 4 giorni.

• Shock che si presenta in associazione con un rash eritrodermico.

• Trauma, incluso sia non penetrante, penetrante, da minore a grave, incluso anche ematomi.

• Uso concomitante di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), che rimane discutibile sulla base della letteratura attualmente disponibile.

I risultati clinici della sindrome da shock tossico da streptococco possono essere divisi in tre fasi:

Fase 1: I principali sintomi di presentazione appaiono spesso simili a una sindrome virale, tra cui febbre, disturbi gastrointestinali (spesso con diarrea), e gravi mialgie. A questo punto possono essere presenti anche cambiamenti dello stato mentale, tra cui confusione e, nei bambini, letargia e sonnolenza.

Se la causa scatenante è legata a una sottostante infezione dei tessuti molli (il sito più comune di infezione primaria), il dolore può essere grave e descritto come un modello in crescendo, con un notevole segno distintivo essendo il dolore sproporzionato rispetto ai risultati fisici presenti. Risultati più specifici per la diagnosi includono un rash eritrodermico o scarlatiniforme, iperemia congiuntivale non purulenta, infiammazione faringea e lingua a fragola.

Fase 2: Durante questa fase, i sintomi iniziali della fase 1 continuano, con l’aggiunta di alterazioni sistemiche come la comparsa di tachicardia e tachipnea. Se il dolore è presente a causa di un’infezione focale, può continuare ad aumentare di gravità. In questa fase, occasionalmente i pazienti si rivolgono al medico e possono essere diagnosticati erroneamente con altre cause, a meno che non venga considerata un’attenta diagnosi differenziale. Durante questa fase, possono essere presenti anomalie di laboratorio che possono essere indizi aspecifici per la diagnosi.

Fase 3: Caratterizzata dalla comparsa di shock e insufficienza d’organo. Possono essere presenti cambiamenti più gravi dello stato mentale, generalmente legati allo shock, come vertigini, svenimenti o franca ottundimento. Se è presente un focolaio di tessuto molle, possono verificarsi risultati cutanei, con un’area di infiammazione iniziale lieve che si trasforma in un aspetto violaceo o scuro, occasionalmente con bolle, e può progredire rapidamente in un periodo di 24 ore. È importante notare che il crepitio dei tessuti molli non è generalmente presente con l’infezione streptococcica monomicrobica e la sua assenza non dovrebbe essere usata per escludere la possibilità di fascite necrotizzante.

La desquamazione del rash eritrodermico (se presente) è un reperto tardivo che può verificarsi da 1 a 2 settimane dopo l’inizio della malattia e può essere particolarmente pronunciato su dita, palmi e suole.

Punti chiave della gestione

Il punto più importante della gestione è il riconoscimento precoce della possibilità di sindrome da shock tossico, che richiede un alto indice di sospetto. Una diagnosi mancata può portare a una gestione inefficace o inappropriata. I punti chiave della gestione che dovrebbero essere inclusi nella cura del paziente sono i seguenti:

Ricerca accurata di un focus se si sospetta uno shock tossico streptococcico, specialmente per i risultati di infezione dei tessuti molli o fascite necrotizzante. Se è presente un focolaio nei tessuti molli può essere necessario un drenaggio chirurgico. Se la fascite necrotizzante è considerata possibile, è indicata l’esplorazione chirurgica, poiché la terapia definitiva richiede uno sbrigliamento chirurgico aggressivo del tessuto coinvolto. La sola gestione medica è generalmente insufficiente in presenza di fascite. La fascite necrotizzante deve essere considerata una vera emergenza chirurgica.

L’imaging con la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RM) possono suggerire un focus, ma nessuno dei due è sufficientemente sensibile per includere o escludere definitivamente la fascite rispetto all’esplorazione chirurgica, o l’opzione della biopsia con sezioni congelate per la revisione patologica.

Nelle donne dovrebbe essere fatto un esame vaginale per cercare un tampone trattenuto o un corpo estraneo (spesso associato a shock tossico da stafilococco, che ha risultati clinici sovrapponibili).

La rianimazione dei fluidi è critica nei pazienti con shock tossico, e le richieste di volume possono essere enormi.

Negli adulti, possono essere necessarie quantità significative di fluidi per via endovenosa (da 10 a 20 L/giorno) a causa di perdite capillari diffuse e ipotensione.

L’ipoalbuminemia è comunemente associata alla sindrome da shock tossico e può richiedere una terapia sostitutiva. Se la pressione sanguigna è refrattaria alla rianimazione volumetrica, l’emoglobina sierica deve essere controllata e la trasfusione di sangue può essere indicata perché lo Streptococco di gruppo A può produrre emolisine che portano all’emolisi.

La terapia antimicrobica ad ampio spettro deve essere data il più presto possibile.

I regimi variano a seconda dell’istituzione e della regione, ma generalmente dovrebbero coprire le cause comuni dello shock settico a insorgenza comunitaria, compresa la copertura per Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (compreso MRSA), meningococcemia, malattie trasmesse da zecche in aree endemiche (febbre maculata delle Montagne Rocciose ed ehrlichiosi), e anche eventualmente i bastoncini gram-negativi, che possono essere acquisiti da un focus come un’infezione del tratto urinario.

La terapia dovrebbe idealmente includere un agente attivo sulla parete cellulare contro lo Streptococco di gruppo A, così come l’aggiunta di clindamicina, che ha dimostrato di essere utile nel ridurre la produzione di tossine da parte degli organismi, oltre ad avere una maggiore attività nelle infezioni fulminanti da streptococco di gruppo A con carica batterica schiacciante rispetto ai beta-lattamici.

Se la fascite necrotizzante è considerata possibile, deve essere considerata anche la copertura per la flora gram-negativa e gli anaerobi, poiché queste infezioni possono essere anche polimicrobiche.

Monitoraggio attento e gestione dei parametri clinici come perfusione, ossigenazione, ventilazione e disfunzione degli organi finali.

– La sindrome da distress respiratorio dell’adulto (ARDS) è una complicazione comune della sindrome da shock tossico, e si verifica in oltre la metà dei casi adulti riportati.

– La ventilazione meccanica precoce può essere necessaria nei pazienti con shock streptococcico.

– Se l’ipovolemia non risponde alla rianimazione con fluidi, è indicato un supporto supplementare con agenti vasopressori.

– L’insufficienza renale, una complicazione comune della sindrome da shock tossico streptococcico, può richiedere la dialisi.

– Modalità aggiuntive come l’emofiltrazione possono avere un ruolo terapeutico ma non sono state ampiamente studiate in questa popolazione specifica.

– Considerare l’uso di immunoglobulina endovenosa (IGIV). L’uso di IGIV rimane controverso nella gestione della sindrome da shock tossico da streptococco, ma può essere considerato come una modalità aggiuntiva.

Gestione dell’emergenza

– Un alto indice di sospetto è richiesto per i pazienti con i sintomi clinici precedentemente menzionati, specialmente quelli che presentano febbre e shock, febbre e rash, o dolore ai tessuti molli sproporzionato ai risultati fisici.

– La gestione iniziale dovrebbe includere un’attenta ricerca di un potenziale focus di infezione tramite esame fisico.

– L’ipotensione può verificarsi precipitosamente e questo dovrebbe essere anticipato durante il work-up iniziale con le opzioni di gestione appropriati pronti per l’uso, se necessario, ad esempio, fluidi, agenti pressori, intubazione forniture.

– Derangements metabolici ed elettrolitici possono verificarsi e devono essere valutati per l’esecuzione di test di funzionalità renale ed epatica, coagulazione, e chimici del siero (compresi albumina e calcio).

– Se la fascite necrotizzante è sospettata o possibile, la consultazione chirurgica dovrebbe essere considerata obbligatoria e avvenire il più presto possibile.

– Una terapia antimicrobica empirica precoce e appropriata ha dimostrato di ridurre la mortalità complessiva nei pazienti con sepsi grave.

-Considerazione dovrebbe essere data alla consultazione precoce delle malattie infettive per guidare la gestione diagnostica e terapeutica.

Punti di gestione da non perdere

– Un alto indice di sospetto è fondamentale per la corretta diagnosi della sindrome da shock tossico, specialmente se la fascite necrotizzante coincide.

– La consultazione e la gestione chirurgica precoce sono obbligatorie per la fascite necrotizzante.

– L’ipocalcemia, l’ipoalbuminemia, la trombocitopenia e la coagulazione intravascolare disseminata possono verificarsi precipitosamente con la sindrome da shock tossico e devono essere considerate quando si valuta il paziente.

Diagnosi

Criteri diagnostici

Sono stati sviluppati criteri per la definizione di un caso clinico di shock tossico da streptococco:

I. Isolamento dello streptococco di gruppo A:

A. Da un sito normalmente sterile (sangue, liquido cerebrospinale, liquido peritoneale, o campione di biopsia del tessuto)

B. Da un sito non sterile (gola, espettorato, vagina, ferita chirurgica, lesione cutanea superficiale)

II. Segni clinici di gravità:

A. Ipotensione: pressione sanguigna sistolica 90 mm Hg o inferiore negli adulti o inferiore al 5% percentile per età nei bambini

B. Due o più dei seguenti segni:

• Malattia renale: creatinina 2 mg/dL o superiore per gli adulti o 2 volte o più il limite superiore della norma per l’età nel bambino

• Coagulopatia: conta delle piastrine 100.000/mm3 o inferiore o coagulazione intravascolare disseminata

• Intervento epatico: aspartato aminotransferasi sierica, alanina aminotransferasi o bilirubina totale due volte o più il limite superiore della norma

• ARDS o evidenza di sindrome da perdita capillare diffusa

• eruzione maculare eritematosa generalizzata che può desquamarsi

• Necrosi dei tessuti molli, inclusa fascite necrotizzante o miosite, o gangrena

Caso indeterminato: Soddisfa i criteri IA e IIA e IIB

Caso probabile: Soddisfa i criteri IB e IIA e IIB senza l’identificazione di altre cause

La diagnosi di sindrome da shock tossico da streptococco si basa sul riconoscimento dei risultati clinici compatibili, come indicato sopra nella definizione del caso. Altri test da considerare che possono essere utili a seconda della presentazione clinica sono i seguenti:

• Culture di sangue e siti di infezione clinicamente coinvolti (tessuti molli, espettorato, ascesso, gola, ecc.).

• Immagini se si sospetta un focus nei tessuti molli: La risonanza magnetica o la TAC possono essere utili nella valutazione precoce di una potenziale fascite necrotizzante per individuare un’area colpita dalla malattia, ma non sono abbastanza sensibili o specifiche per escludere completamente la malattia. La consultazione e l’esplorazione chirurgica tempestiva non dovrebbero essere ritardate per l’imaging se la fascite necrotizzante è ritenuta probabile.

• L’esplorazione chirurgica e/o la biopsia su sezione congelata sono i test definitivi per la diagnosi di fascite necrotizzante, che spesso accompagna la sindrome da shock tossico.

Studi di laboratorio utili

Anche se non sono diagnostici, gli studi di laboratorio di supporto sono utili per valutare e seguire le alterazioni metaboliche che possono verificarsi con la sindrome da shock tossico. Questi includono:

Conteggi del sangue: Sia la leucopenia che la leucocitosi sono state riportate con frequenze relativamente uguali. Un marcato spostamento a sinistra del differenziale è comune. La trombocitopenia può essere vista e può essere un indicatore di coagulopatia intravascolare disseminata.

Croniche del siero:

– La funzione renale è compromessa in un’alta percentuale di pazienti che presentano una sindrome da shock tossico e può essere presente prima dell’inizio dello shock fulminante.

– L’ipoalbuminemia può verificarsi secondariamente alla sindrome da perdita capillare.

– L’ipocalcemia può verificarsi improvvisamente secondaria alla necrosi del grasso associata alla fascite necrotizzante.

– I livelli di creatina fosfochinasi sono spesso elevati nei pazienti con fascite necrotizzante.

– L’acidosi metabolica può svilupparsi tardivamente nel corso della malattia.

– I reattivi di fase acuta (velocità di eritrosedimentazione, proteina C reattiva) sono tipicamente molto elevati.

– La pulsossimetria e il monitoraggio dei gas sanguigni possono essere necessari per determinare la necessità di ventilazione meccanica.

Come faccio a sapere che il paziente ha questo?

Il trattamento della sindrome da shock tossico è molto spesso inizialmente empirico. Molte altre cause di sindromi da shock di comunità possono avere scenari clinici sovrapponibili.

La diagnosi definitiva si basa sull’isolamento dello streptococco di gruppo A da un sito del corpo normalmente sterile insieme a sintomi clinici compatibili. In molti casi (fino al 60% in alcune serie) la batteriemia è presente nell’impostazione dello shock tossico streptococcico, che è utile per confermare la diagnosi. In una grande serie di bambini che si presentavano alle unità di terapia intensiva pediatrica con sindrome da shock tossico da streptococco, il 69% aveva una batteriemia associata e il 78% aveva un test rapido dello streptococco positivo.

Questi risultati sono in contrasto con la principale diagnosi alternativa, la sindrome da shock tossico da stafilococco, in cui la batteriemia è un risultato insolito.

La diagnosi definitiva di fascite necrotizzante, che è spesso associata allo shock tossico da streptococco, si basa sull’esplorazione chirurgica diretta e/o su campioni di biopsia congelati compatibili.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della sindrome da shock tossico streptococcico include

– Sindrome da shock tossico stafilococcico

– Meningococcemia

– Febbre maculata delle Montagne Rocciose

– Ehrlichiosi

– Stevens-Sindrome di Johnson

– Malattia di Kawasaki

– Urosepsi

– Scarlattina streptococcica o stafilococcica

– Leptospirosi

– Legionella

– Gastroenterite acuta

– Virus della febbre emorragica

– Virus del morbillo

– Linfoistiocitosi emofagocitica

– Tifo

– Lupus eritematoso sistemico

Test di conferma

La conferma della diagnosi viene tipicamente da una combinazione di soddisfazione dei criteri clinici e dal recupero dello streptococco di gruppo A da un sito normalmente sterile. Le principali diagnosi differenziali alternative comuni dovrebbero anche essere valutate con appropriati work-up diagnostici quando indicato.

Trattamento specifico

La terapia antimicrobica ad ampio spettro è indicata per i pazienti che presentano uno shock settico. Fino a quando l’eziologia non può essere determinata sono indicati farmaci attivi contro più tipi di patogeni: questo può includere probabili agenti gram-positivi, agenti gram-negativi, così come il potenziale di cause atipiche come la febbre maculata delle Montagne Rocciose. Se lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) è endemico nella comunità, potrebbe anche essere necessario prenderlo di mira nella copertura iniziale.

Quando lo shock tossico è fortemente sospettato, la differenziazione di quello causato da Streptococcus pyogenes e S aureus può essere molto difficile e la copertura dovrebbe includere agenti attivi contro entrambi. Per il sospetto di shock tossico di eziologia sconosciuta, un regime contenente copertura antistafilococcica gram-positiva così come l’aggiunta di clindamicina sono tipicamente indicati. Nelle aree con un alto tasso di MRSA, questa copertura iniziale dovrebbe includere agenti attivi contro MRSA, come vancomicina, linezolid, daptomicina o tigeciclina. In aree con tassi molto bassi di MRSA, la nafcillina, l’oxacillina o la cefazolina possono essere sostituite.

La clindamicina (o un inibitore alternativo della sintesi proteica) dovrebbe anche essere usata all’inizio della terapia in casi sospetti di sindrome da shock tossico. Questo agente ha dimostrato in vitro, in vivo e in alcuni dati retrospettivi umani di migliorare il risultato nel trattamento delle infezioni gram-positive produttrici di tossine e della sindrome da shock tossico in particolare. Questa attività è legata alla capacità della clindamicina di inibire direttamente la produzione di tossine da parte degli organismi.

Inoltre, per le infezioni associate a un’elevata carica batterica, la clindamicina può avere un’attività maggiore rispetto ai farmaci beta-lattamici, data la potenziale soppressione delle proteine leganti la penicillina e le fasi di crescita più lente degli organismi nella fase stazionaria della crescita. Linezolid ha anche dimostrato in vitro di inibire la produzione di tossine e può essere considerato un’alternativa per questo scopo.

Una volta fatta una diagnosi definitiva di infezione da streptococco, la penicillina G può essere sostituita all’agente iniziale a più ampio spettro usato empiricamente e la clindamicina dovrebbe essere continuata. Non c’è stata alcuna resistenza documentata di Streptococcus pyogenes mai registrata alla penicillina, e l’organismo rimane squisitamente sensibile agli agenti beta-lattamici.

L’uso di immunoglobulina per via endovenosa (IGIV) può essere considerato per casi sospetti o provati di sindrome da shock tossico, anche se un beneficio sulla morbilità e mortalità non è stato definitivamente dimostrato. L’IGIV ha l’attività teorica di bloccare l’attivazione delle cellule T in vitro da parte di superantigeni e quindi di ridurre la cascata infiammatoria che ne consegue. Inoltre l’IGIV può avere un’attività neutralizzante diretta contro lo Streptococco di gruppo A e, in misura minore, lo S aureus. Diversi studi hanno tentato di valutare l’uso di IGIV per la sindrome da shock tossico con risultati contrastanti.

Uno studio osservazionale retrospettivo che utilizzava controlli storici ha mostrato una sopravvivenza a 30 giorni del 67% in coloro che ricevevano IGIV contro il 34% nei controlli; tuttavia, è stato sostenuto che i gruppi di confronto non erano uguali e possono essere state introdotte distorsioni. Nell’unico studio controllato randomizzato condotto per confrontare l’uso di IGIV contro placebo per lo shock tossico da streptococco, è stato ottenuto un beneficio non statisticamente significativo nella mortalità a 28 giorni del 10% nel gruppo di trattamento contro il 36% nel gruppo di controllo. Questo studio è stato interrotto presto a causa dell’incapacità di raggiungere un reclutamento sufficiente.

Infine, in una grande analisi retrospettiva, multicentrica dell’uso di IGIV per la sindrome da shock tossico streptococcico nei bambini, non è stato notato alcun beneficio né sulla mortalità né sulla durata della degenza in 192 pazienti.

Per queste ragioni, l’uso di IGIV può essere considerato come terapia aggiuntiva, ma non è chiaro se l’uso di routine sia di beneficio. Alcuni esperti raccomandano l’uso quando non c’è stata risposta clinica dopo le prime 6 ore di terapia di supporto, o nei casi in cui sono presenti un focus non drenabile o oliguria persistente con edema polmonare.

Farmaci e dosaggi

Penicillina G:

Adulti: 24 milioni di unità/giorno in dosi divise q4 ore

Bambini: 400.000 unità/kg/giorno (fino ad un massimo di 24 milioni di unità/giorno) in dosi divise q4 ore

Clindamicina:

Adulti: 1800mg/giorno in dosi divise q8 ore

Bambini: 30-40mg/kg/giorno in dosi divise q 6-8 ore fino ad un massimo di 1800mg/giorno

Vancomicina:

Adulti: 45 a 60mg/kg/giorno in dosi divise q 8 a 12 ore

Bambini: 60mg/kg/giorno in dosi divise q 6 a 8 ore

(IGIV):

Non si possono fare raccomandazioni di dosaggio standard perché il dosaggio ottimale non è definito. Sono stati utilizzati vari regimi, tra cui da 150 a 400mg/kg/giorno per 5 giorni o una singola dose da 1 a 2g/kg. Un regime di 3 giorni di 1g/kg il primo giorno seguito da 0,5g/kg il secondo e il terzo giorno è stato usato nell’unico studio controllato randomizzato fino ad oggi.

Casi refrattari

Per i casi particolarmente refrattari, si dovrebbe prima considerare la ricerca di un focolaio di infezione non drenato. Se la fascite necrotizzante è considerata possibile, la consultazione chirurgica è obbligatoria. Se la fascite necrotizzante è stata documentata, può essere necessario un ampio debridement o ulteriori debridement.

Per i pazienti che non rispondono, si dovrebbe anche considerare l’uso di IGIV come descritto sopra. L’uso dell’emofiltrazione come misura aggiuntiva è stato anche associato a un basso tasso di mortalità in una serie e può essere considerato. L’uso dell’ossigeno iperbarico per la gestione aggiuntiva della sindrome da shock tossico streptococcico e della fascite necrotizzante è stato descritto ma non è stato sottoposto a studi controllati e rimane controverso.

Monitoraggio della malattia, follow-up e disposizione

Risposta attesa al trattamento

La diagnosi precoce e la gestione aggressiva sono elementi critici nella gestione dello shock tossico streptococcico. Anche con una gestione precoce appropriata, i pazienti possono ancora subire un collasso emodinamico. Una percentuale elevata (50% o più in alcune serie) può sviluppare ARDS e insufficienza renale. Anche con la terapia, la mortalità rimane alta, con molte serie che riportano una mortalità dal 20% al 50%, anche nell’era moderna.

Per queste ragioni, è importante uno stretto monitoraggio dello stato emodinamico, respiratorio e metabolico. La maggior parte dei pazienti dovrebbe essere gestita inizialmente in un ambiente di terapia intensiva. È necessario un monitoraggio frequente e stretto della funzione renale, delle analisi chimiche del siero e dei fattori di coagulazione, in particolare seguendo attentamente l’ipoalbuminemia e la trombocitopenia. L’ipocalcemia non deve essere trascurata se si sospetta un focolaio necrotizzante dei tessuti molli.

Se è presente una batteriemia, le emocolture devono essere seguite per documentare la clearance. Se è presente un’infezione necrotizzante dei tessuti molli, sono necessari ripetuti esami per determinare la necessità di sbrigliamento e possono essere necessarie valutazioni intraoperatorie. Il coinvolgimento continuo dei consulenti chirurgici è fondamentale in questo contesto.

Diagnosi errata

Nel caso in cui un paziente con sospetto shock tossico adeguatamente trattato continui a peggiorare, si dovrebbero considerare eziologie alternative che non sono attualmente in trattamento. Tuttavia, è difficile usare il peggioramento clinico durante la terapia come un singolo marker di mancanza di risposta a causa di una possibile diagnosi errata, poiché la maggior parte dei pazienti con shock tossico streptococcico hanno ipotensione e disfunzione del sistema multiorgano al momento della presentazione, e i tassi di mortalità rimangono alti anche con una terapia appropriata.

Tuttavia, nuovi risultati clinici che supportano una diversa sindrome o malattia, o l’identificazione di un organismo diverso da Streptococcus pyogenes da un campione diagnostico dovrebbero indurre a considerare una diagnosi diversa. Nelle aree con febbre maculata delle Montagne Rocciose endemica, si dovrebbe anche prendere in considerazione tale diagnosi al momento della presentazione, e la terapia empirica con doxiciclina può essere indicata.

Follow-up

Per i pazienti che recuperano completamente, non è richiesto un follow-up specifico. Per quelli che sviluppano sequele persistenti della loro infezione, come disfunzioni renali, disabilità ortopedica da un esteso coinvolgimento dei tessuti molli, o altre complicazioni significative, può essere indicato un follow-up con il loro medico di base o con specialisti appropriati.

Patofisiologia

Streptococcus pyogenes è un organismo gram-positivo, catalasi-negativo con catene trovate sulla morfologia tipica delle colonie.

Lo shock tossico streptococcico è causato da ceppi di Streptococcus pyogenes che portano geni produttori di tossine i cui prodotti sono capaci di agire come superantigeni. La maggior parte dei casi di shock tossico streptococcico sono stati collegati all’infezione con Streptococcus pyogenes M tipo 1 o 3. I superantigeni sono tossine proteiche che sono in grado di innescare un’attivazione eccessiva e non convenzionale delle cellule T. Questo effetto porta all’attivazione di altri tipi di cellule, così come un significativo rilascio di citochine/chemochine.

La cascata risultante può infine causare una sindrome di risposta infiammatoria sistemica insieme a uno stato pro-coagulante, portando a perdite capillari e shock. La suscettibilità individuale alla sindrome da shock tossico può essere legata alla presenza o all’assenza di anticorpi preesistenti contro le tossine superantigene dello streptococco al momento dell’infezione. Questi livelli di anticorpi possono essere più bassi in quelli con malattia invasiva e shock tossico che nei controlli sani.

Epidemiologia

La sindrome da shock tossico streptococcico può verificarsi in bambini e adulti sani, ma ha una maggiore incidenza agli estremi dell’età, in quelli con malattia cronica sottostante, dopo l’infezione da varicella, e forse dopo l’uso di FANS.

L’incidenza dell’infezione invasiva da streptococco di gruppo A è stata stimata tra 1,5 e 5,2 casi/100.000 persone all’anno in varie serie. L’incidenza della sindrome da shock tossico associata alle infezioni streptococciche in generale è stata stimata nel 5%-14% delle infezioni da varie fonti. L’incidenza di casi secondari di malattia invasiva in famiglie con un caso primario noto è aumentata, ma attualmente non ci sono raccomandazioni di consenso per la profilassi dei contatti.

Prognosi

La sindrome da shock tossico streptococcico è una malattia grave con una mortalità significativa e comporta un tasso di mortalità molto più alto di quello visto con lo shock tossico da stafilococco. Nonostante i progressi nella cura di supporto e nei farmaci, i tassi di mortalità non sono diminuiti significativamente dai primi rapporti. La mortalità è stata generalmente riportata tra il 20% e il 50%. Un rapporto recente in Europa ha mostrato un tasso di mortalità del 44% in quelli con shock tossico da streptococco.

I tassi di mortalità nei bambini sono variati, con alcuni rapporti che mostrano tassi inferiori al 5%, e altri che mostrano tassi uguali agli adulti del 20% al 30%. Uno studio sugli esiti nei bambini con sindrome da shock tossico streptococcico ha riportato che il 100% ha sviluppato shock e disfunzioni d’organo, il 78% ha sviluppato coagulopatia, il 71% ha sviluppato disfunzioni neurologiche e il 68% ha sviluppato insufficienza respiratoria. In questa serie, il 34,2% dei bambini è morto e il 26,8% dei sopravvissuti ha avuto sequele residue.

Considerazioni speciali per gli infermieri e gli operatori sanitari alleati.

In generale, l’isolamento per le infezioni da streptococco di gruppo A associate a faringite o polmonite dovrebbe includere le precauzioni per le gocce fino ad almeno 24 ore di terapia antibiotica efficace. Per coloro che hanno una malattia estesa dei tessuti molli o ferite drenanti, le precauzioni di contatto sono anche indicate per un minimo di 24 ore dopo l’inizio degli antibiotici efficaci.

Quali sono le prove?

Pickering, LK, Baker, CJ, Kimberlin, DW, Long, SS. “Infezioni da streptococco di gruppo A”. Red Book: 2009 Relazione del Comitato per le malattie infettive. 2009. pp. 616-628. (Riferimento standard per la gestione delle malattie infettive pediatriche con raccomandazioni aggiornate di trattamento di consenso)

Lappin, E, Ferguson, AJ. “Sindromi da shock tossico Gram-positivo”. Lancet Infect Dis. vol. 9. 2009. pp. 281-90. (Eccellente e recente rassegna sulle sindromi da shock tossico sia da streptococco che da stafilococco)

Bisno, AL, Stevens, DL, Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2010. pp. 2593-2610. (Testo autorevole e completo sulle infezioni streptococciche compresa la sindrome da shock tossico)

“Definizione della sindrome da shock tossico dello streptococco di gruppo A. Motivazione e definizione di consenso. Il gruppo di lavoro sulle infezioni streptococciche gravi”. JAMA. vol. 269. 1993. pp. 390-1. (Definizione di consenso del caso di shock tossico streptococcico che rimane lo standard)

Stevens, DL, Tanner, MH, Winship, J, Swarts, R, Ries, KM, Schlievert, PM, Kaplan, E. “Severe infezioni streptococciche di gruppo A associate a una sindrome simile allo shock tossico e alla tossina A della scarlattina”. N Engl J Med. vol. 321. 1989. pp. 1-7. (Studio iniziale di riferimento che descrive le caratteristiche cliniche delle infezioni streptococciche gravi, compresa la sindrome da shock tossico)

Stegmayr, B, Björck, S, Holm, S, Nisell, J, Rydvall, A, Settergren, B. “Shock settico indotto da infezione streptococcica di gruppo A: aspetti clinici e terapeutici”. Scand J Infect Dis. vol. 24. 1992. pp. 589-97. (Studio che descrive gli aspetti di gestione delle infezioni streptococciche gravi di gruppo A, compresa la potenziale utilità dello scambio di plasma)

Rodríguez-Nuñez, A, Dosil-Gallardo, S, Jordan, I. “Caratteristiche cliniche dei bambini con sindrome da shock tossico da streptococco di gruppo A ammessi in unità di terapia intensiva pediatrica”. Eur J Pediatr. vol. 170. 2011. pp. 639-44. (Articolo recente che descrive le caratteristiche cliniche dei bambini con grave sindrome da shock tossico)

O’Loughlin, RE, Roberson, A, Cieslak, PR, Lynfield, R, Gershman, K, Craig, A. “L’epidemiologia dell’infezione invasiva da streptococco di gruppo A e potenziali implicazioni del vaccino: Stati Uniti, 2000-2004”. Clin Infect Dis. vol. 45. 2007. pp. 853-62. (Grande studio epidemiologico sulle infezioni streptococciche gravi di gruppo A negli Stati Uniti)

Lamagni, TL, Darenberg, J, Luca-Harari, B, Siljander, T, Efstratiou, A, Henriques-Normark, B, Jasir, A. “Epidemiologia della malattia grave in Europa”. J Clin Microbiol. vol. 46. 2008. pp. 2359-67. (Articolo recente che evidenzia l’epidemiologia e la mortalità delle infezioni streptococciche gravi del gruppo A)

Laupland, KB, Davies, HD, Low, DE, Schwartz, B, Green, K, McGeer, A. “Malattia streptococcica invasiva del gruppo A nei bambini e associazione con infezione da virus varicella-zoster. Gruppo di studio streptococcico di gruppo A dell’Ontario”. Pediatria. vol. 105. 2000. pp. E60 (Studio che descrive le differenze epidemiologiche e cliniche tra i bambini e gli adulti con la sindrome da shock tossico da streptococco, in particolare l’associazione significativa di infezione da varicella con lo sviluppo di shock tossico nei bambini)

Stevens, DL, Gibbons, AE, Bergstrom, R, Winn, V. “The Eagle effect revisited: efficacia della clindamicina, eritromicina, e penicillina nel trattamento della miosite streptococcica”. J Infect Dis. vol. 158. 1988. pp. 23-8. (Modello in vivo che mostra l’efficacia superiore della clindamicina rispetto ai farmaci beta-lattamici per gravi infezioni streptococciche di gruppo A)

Coyle, EA, Cha, R, Rybak, MJ. “Influenze di linezolid, penicillina e clindamicina, da soli e in combinazione, sul rilascio di esotossina a streptococcica pirogenica”. Antimicrob Agents Chemother. vol. 47. 2003. pp. 1752-5. (Articolo importante che descrive la capacità in vitro della clindamicina e del linezolid di diminuire i livelli di tossina superantigena)

Kaul, R, McGeer, A, Norrby-Teglund, A, Kotb, M, Schwartz, B, O’Rourke, K. “Intravenous immunoglobulin therapy for streptococcal toxic shock syndrome-a comparative observational study. Il gruppo di studio canadese sullo streptococco”. Clin Infect Dis. vol. 28. 1999. pp. 800-7. (Il primo grande articolo che descrive il potenziale beneficio dell’uso di IGIV per la sindrome da shock tossico)

Darenberg, J, Ihendyane, N, Sjölin, J, Aufwerber, E, Haidl, S, Follin, P. “Intravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a European randomized, double-blind, placebo-controlled trial”. Clin Infect Dis. vol. 37. 2003. pp. 333-40. (L’unico studio controllato randomizzato che valuta l’uso di IGIV per la sindrome da shock tossico streptococcico fino ad oggi. I risultati non erano statisticamente significativi e lo studio è stato chiuso in anticipo, ma sono state notate tendenze verso il beneficio.)

Shah, SS, Hall, M, Srivastava, R, Subramony, A, Levin, JE. “Immunoglobulina per via endovenosa nei bambini con sindrome da shock tossico da streptococco”. Clin Infect Dis. vol. 49. 2009. pp. 1369-76. (Grande, multicentrico, revisione retrospettiva dell’uso di IGIV nei bambini con sindrome da shock tossico streptococcico che non mostra alcun beneficio per la mortalità o la durata della degenza ospedaliera)

.