In quali Stati la fatturazione a saldo è illegale?

Dopo aver visitato il vostro medico per un trattamento, ricevete una fattura per posta. L’estratto conto dice che il tuo fornitore ti ha addebitato 100 dollari, ma l’importo consentito è solo 60 dollari. Il suo fornitore ora sta cercando di fatturarle i restanti 40 dollari non coperti dalla sua assicurazione. Siete tenuti a pagare il saldo? La risposta dipenderà dalle leggi sulla fatturazione del saldo nel tuo stato di residenza.

Che cos’è la fatturazione del saldo?

La fatturazione del saldo, detta anche fatturazione a sorpresa, è la differenza tra l’addebito di un fornitore di assistenza sanitaria e l’importo consentito dalla compagnia di assicurazione in base alla tua politica. La pratica della fatturazione a saldo è un evento comune con i fornitori di visite che sono fuori rete e quindi non sono soggetti ai termini e alle tariffe stabilite dai fornitori che sono in rete. Tuttavia, i fornitori in-network possono occasionalmente commettere errori e addebitare ai pazienti saldi che non sono legalmente dovuti. In alcuni stati, il balance billing è in realtà illegale, il che significa che non dovete pagare il saldo se visitate un fornitore in-network che accetta la vostra assicurazione e la vostra politica copre i servizi resi.

Stati con protezione completa

Il balance billing è legale in alcuni stati e non in altri. Ci sono anche alcune situazioni in cui il balance billing è considerato illegale, come quando si ha Medicare o Medicaid e si visita un fornitore che accetta l’assegnazione di Medicare o Medicaid. Inoltre, la fatturazione a saldo è illegale se il tuo ospedale o medico ha un contratto con il tuo piano sanitario ma ti fattura comunque più di quanto il contratto permette. Per aiutare a determinare se dovete pagare legalmente il saldo di una fattura medica, vorrete guardare da vicino le leggi del vostro stato riguardanti la fatturazione del saldo.

I seguenti stati offrono una protezione completa contro le pratiche di fatturazione del saldo.

California

Nel luglio 2017, una nuova legge è entrata in vigore in California che protegge i consumatori che usano ospedali in-network o altre strutture sanitarie, dall’essere accusati di fatture a sorpresa dopo aver ricevuto cure da un fornitore che non ha contratto con il loro assicuratore. In questi tipi di scenari, il paziente è responsabile solo per il copayment dovuto o altre spese di condivisione dei costi che avrebbero dovuto normalmente se avessero visto un fornitore in-network. Questa legge californiana si applica sia ai servizi di emergenza che a quelli non di emergenza.

Connecticut

Secondo la legge n. 15-146 del Connecticut, entrata in vigore il 1° luglio 2016, i pazienti che ricevono fatture a sorpresa dal loro assicuratore sanitario per servizi fuori rete che sono stati eseguiti in una struttura della rete sono responsabili solo di pagare il co-pagamento, la coassicurazione, la franchigia o altre spese vive che sarebbero altrimenti applicabili. Un paziente che vede un fornitore esterno alla rete per servizi di emergenza è tenuto a pagare solo l’equivalente dei costi interni alla rete. La legge afferma che gli ospedali fuori rete, i fornitori fuori rete che praticano in strutture in rete, e i servizi di trasporto sono tutti protetti dalle pratiche di fatturazione bilanciata.

Florida

La legge della Florida delinea un processo in cui i fornitori di assistenza sanitaria e le compagnie di assicurazione sono in grado di risolvere le controversie di fatturazione senza mettere un ulteriore sforzo finanziario sui pazienti. Se un paziente in Florida è visto da un fornitore fuori rete in un ospedale della rete, la legge afferma che il paziente è responsabile solo del pagamento al fornitore della tariffa della rete. È poi responsabilità dei fornitori e delle compagnie di assicurazione negoziare il resto delle tariffe. Il Congresso sta attualmente lavorando su una legislazione che potrebbe cambiare il modo in cui la fatturazione a saldo è gestita, che si concentra sulla riduzione della quantità di potere dato alle compagnie di assicurazione.

Illinois

A partire dal 1 giugno 2011, la legge dell’Illinois sulla fatturazione a saldo porta sollievo ai pazienti che ricevono servizi in un ospedale o centro di chirurgia ambulatoriale in rete. La legge stabilisce che ai fornitori di strutture fuori rete è vietato fatturare ai pazienti spese diverse dalla franchigia e dal copay che avrebbero normalmente pagato se avessero visto un fornitore della rete. I fornitori fuori rete devono accettare qualsiasi tariffa che lui o lei è in grado di negoziare con la compagnia di assicurazione e il paziente non è coinvolto in questo processo. Se un fornitore non è in grado di negoziare una tariffa accettabile, la legge consente un processo di arbitrato vincolante che viene utilizzato per aiutare a risolvere la questione.

Maryland

In origine, le protezioni per la fatturazione a saldo nel Maryland si applicavano solo ai pazienti che erano iscritti a HMO. Nel 2010, queste protezioni si sono estese per coprire gli iscritti alla PPO. Oggi, il Maryland proibisce ai fornitori di assistenza sanitaria di eseguire il balance billing ai consumatori HMO per i servizi coperti come i servizi di emergenza. Le HMO devono anche tenere i pazienti indenni per i servizi coperti che sono forniti da fornitori esterni alla rete e fornire pagamenti ad un tasso prescritto. Le leggi della PPO concedono anche protezioni ai pazienti che assegnano i benefici ai loro medici. Mentre il balance billing a volte si verifica ancora nel Maryland, è molto meno prevalente di una volta.

New Hampshire

Nel luglio 2018, lo stato del New Hampshire ha emanato una legge che impedisce ai fornitori di servizi sanitari fuori rete che eseguono servizi in ospedali o centri chirurgici ambulatoriali in rete di inviare fatture di saldo ai pazienti. L’obiettivo di questa nuova legge è quello di proteggere i consumatori impedendo ai fornitori di assistenza sanitaria e alle compagnie di assicurazione di ritenere i pazienti responsabili delle fatture a saldo. Se avete ricevuto cure in un ospedale o centro chirurgico in rete nel New Hampshire, la legge impedisce ai fornitori di radiologia, anestesiologia, patologia e medicina d’urgenza, anche quelli che non sono in rete per il vostro piano assicurativo, di addebitare qualsiasi importo diverso dal co-pay standard, dalla coassicurazione o dalla franchigia.

New York

New York è stato il primo stato a promulgare una legge sul balance billing che protegge i pazienti dalla responsabilità finanziaria di fatture a sorpresa. La legge è entrata in vigore il 31 marzo 2015, dopo una revisione di più di 2.000 reclami riguardanti fatture a sorpresa in cui il 90% non erano per servizi di emergenza, ma piuttosto per altri servizi in ospedale. Secondo la legge del balance billing di New York, i pazienti non sono tenuti a pagare le spese dei fornitori fuori rete per servizi fuori rete che sono superiori alla franchigia, al copayment o al tasso di coassicurazione del paziente nella rete. Ci sono alcuni scenari in cui una fattura out-of-network può essere considerata una sorpresa, come se il paziente è stato trattato da un fornitore out-of-network senza dare il consenso ad essere trattato o quando nessun fornitore in-network è disponibile al momento per fornire assistenza.

Oregon

Nel marzo 2018, l’Oregon ha approvato una legge che protegge i cittadini dal dover pagare fatture mediche out-of-network a sorpresa da fornitori che non sono stati scelti dal paziente. Questa legge richiede anche che i fornitori di assistenza sanitaria che sono fuori rete informino il paziente della loro maggiore responsabilità finanziaria.

Virginia

Dopo circa due anni di negoziati, la Virginia ha recentemente approvato una legislazione per porre fine alla fatturazione medica a sorpresa nello stato della Virginia. Questo significa che i fornitori e gli ospedali non potranno più addebitare ai pazienti fatture mediche che i loro assicuratori non coprono. La legge afferma che un paziente non può essere obbligato alla differenza quando cerca servizi in un pronto soccorso o quando ha bisogno di un intervento chirurgico. Invece, gli assicuratori dovranno offrire ai fornitori out-of-network la tariffa commerciale standard per i servizi. Questo importo è spesso vicino o identico a quello che riceve un fornitore in-network.

Altri Stati

Anche altri stati degli Stati Uniti stanno adottando nuove leggi per rendere illegale il balance billing. All’inizio del 2020, Colorado, Texas, New Mexico e Washington, hanno iniziato a far rispettare le leggi sul balance billing. Alcuni stati hanno anche un approccio limitato verso il balance billing, tra cui Arizona, Delaware, Indiana, Iowa, Maine, Massachusetts, Minnesota, Mississippi, Missouri, North Carolina, Pennsylvania, Rhode Island e Vermont.

Impara di più sul balance billing da BBG

Ricevere per posta una fattura medica che non ti aspettavi può essere un’esperienza stressante. A seconda delle circostanze del debito, si può o non si può essere tenuti a pagare la fattura per intero. È importante rivedere attentamente la vostra politica sanitaria ed essere consapevoli delle leggi del vostro stato riguardo alla fatturazione a saldo. Per saperne di più sulla fatturazione a saldo, contattate i broker assicurativi esperti del Business Benefits Group oggi stesso.