Frattura isolata del processo coracoideo

Abstract

Le fratture della coracoide sono fratture viste raramente. Nel cingolo della spalla, le fratture del processo coracoideo generalmente accompagnano la dislocazione dell’articolazione acromioclavicolare o gleno-omerale, il corpo della scapola, la clavicola, la frattura dell’omero o lo strappo della cuffia dei rotatori. Le fratture della coracoide possono essere mancate e il trattamento delle fratture del processo coracoideo è ancora controverso. In questo articolo, un operaio maschio di 34 anni si è presentato al dipartimento di emergenza con lamentele per il dolore e la limitazione del movimento della spalla sinistra in seguito a un incidente stradale. Sulle radiografie dirette e sulle immagini della tomografia computerizzata è stata osservata una frattura frammentata alla base del processo coracoideo. Oltre alla frattura coracoidea, è stata determinata una frattura mandibolare. Il paziente è stato ricoverato per un intervento chirurgico su entrambe le fratture. Dopo la riduzione aperta, la fissazione è stata fatta con una vite cannulata da 3,5 mm e una rondella. Alla sesta settimana post-operatoria, è stata determinata l’unione dell’osso. Il paziente è tornato alla sua precedente occupazione senza dolore e con una gamma completa di movimenti articolari. In conclusione, nel caso attuale di frattura frammentata isolata del processo coracoideo che mostra uno spostamento minimo in un paziente impegnato in un lavoro manuale pesante, è stato preferito l’intervento chirurgico poiché si pensava che si sarebbe potuta verificare una non unione soprattutto a causa dell’effetto delle forze intorno alla coracoide.

1. Introduzione

Le fratture della coracoide sono fratture viste raramente. Nel cingolo della spalla, le fratture del processo coracoideo generalmente accompagnano la lussazione dell’articolazione acromioclavicolare (AC) o dell’articolazione gleno-omerale, la frattura del corpo della scapola, la frattura della clavicola, la frattura dell’estremità prossimale dell’omero o lo strappo della cuffia dei rotatori. Le fratture del coracoide possono essere mancate e il trattamento delle fratture del processo coracoideo è ancora controverso. Il caso qui presentato è quello di una frattura isolata del processo coracoideo trattata chirurgicamente.

2. Case Report

Un operaio di 34 anni si è presentato al Dipartimento di Emergenza con dolori e movimenti limitati alla spalla sinistra dopo un incidente stradale. All’esame fisico, sono stati determinati ecchimosi e sensibilità nella spalla sinistra, movimenti limitati della spalla e sensibilità nella mascella. I risultati dell’esame neurovascolare erano normali. Nelle radiografie dirette e nelle immagini della tomografia computerizzata (TC) è stata osservata una frattura frammentata alla base del processo coracoideo (figure 1 e 2). Oltre alla frattura coracoidea, è stata determinata una frattura mandibolare. Il paziente è stato ricoverato per un intervento chirurgico su entrambe le fratture. Dopo aver fatto l’incisione lungo la linea di Langer sul processo coracoideo, è stata raggiunta la linea di frattura. Dopo la riduzione aperta, la fissazione è stata fatta con una vite cannulata da 3,5 mm e una rondella. Dopo l’intervento, il paziente è stato seguito per 2 settimane con l’applicazione di una semplice imbracatura per la spalla. Gli esercizi articolari passivi sono stati consentiti nelle prime 2 settimane; dalla 3a settimana postoperatoria, sono stati iniziati esercizi di movimento attivo dell’articolazione e dalla 5a settimana, esercizi di rafforzamento della spalla. Alla 6a settimana postoperatoria, è stata determinata l’unione ossea (Figura 3). Il paziente è tornato alla sua precedente occupazione senza dolore e con una gamma completa di movimenti articolari.

Figura 1

Tomografia computerizzata (TC) preoperatoria.

Figura 2

Immagine CT preoperatoria tridimensionale.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 3

Immagini radiografiche postoperatorie della 6a settimana (frattura fissa delimmagini radiografiche postoperatorie (frattura fissa bicorticale).

3. Discussione

Le fratture isolate della coracoide si vedono estremamente raramente. Tutte le fratture del processo coracoideo costituiscono circa l’1% di tutte le fratture e il 2-13% delle fratture della scapola. Le fratture sono spesso viste alla base del processo coracoideo e sono generalmente minimamente dislocate e insieme alle lesioni dell’articolazione AC.

Le fratture della coracoide possono essere facilmente mancate. Lal et al., in un case report in cui la chirurgia non era stata applicata e Vaienti e Pogliacomi in una serie di 9 casi con diagnosi ritardata, hanno applicato un trattamento conservativo e dimostrato chiaramente questa situazione. Nei casi che non possono essere determinati con la radiografia diretta, può essere necessario l’uso della TAC. In uno studio di Botchu et al. su 7 casi, è stato dimostrato che le fratture del processo coracoideo possono essere diagnosticate con l’ecografia. Nel caso presentato qui, la diagnosi è stata fatta con la CT.

Un punto importante legato alle fratture della coracoide è le lesioni neurologiche che possono accompagnare la frattura. Neer ha dichiarato che nelle fratture che coinvolgono il processo coracoideo in particolare, ci può essere pressione del plesso brachiale e paralisi del nervo soprascapolare e quindi la valutazione con elettromiografia prima dell’esplorazione è raccomandata.

Il trattamento delle fratture del processo coracoideo non ha ancora raggiunto la chiarezza. La maggior parte viene trattata preferibilmente in modo conservativo. Gli studi precedenti su questo argomento sono stati per lo più sotto forma di un case report o di una serie senza rilevanza per gli altri. Lo studio più ampio in letteratura relativo alle fratture del processo coracoideo è stato condotto da Anavian et al. La chirurgia è stata applicata a 14 fratture del processo coracoideo di 26 pazienti, comprese le fratture del processo della scapola e sono stati ottenuti risultati positivi per tutti i pazienti.

Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono state accettate come non unione dolorosa, >1 cm di spostamento, frattura concomitante della scapola sullo stesso lato e la presenza di lesioni del complesso sospensorio della spalla superiore. In uno studio di Lal e Bansal su 22 pazienti, tutti con fratture della coracoide e varie lesioni del cingolo scapolare, 10 pazienti sono stati trattati in modo conservativo e la non unione è stata riscontrata in 1 paziente. Spormann et al. hanno operato 3 casi di frattura isolata del processo coracoideo e hanno ottenuto risultati positivi. Ancora una volta sono stati ottenuti risultati positivi dal trattamento chirurgico applicato da Subramanian et al. di una frattura coracoidea isolata in una spalla instabile. Garcia-Elias e Salo hanno applicato l’escissione dopo la lussazione della spalla e hanno riportato la non unione del processo coracoideo. Negli studi di Guttentag e Rechtine e Goos, il trattamento conservativo è stato applicato alle fratture coracoidee in atleti e pazienti impegnati in lavori manuali pesanti e sono stati ottenuti scarsi risultati. Nel caso attuale, dato che il paziente era un lavoratore edile, è stato preferito l’intervento chirurgico nonostante lo spostamento minimo e sono stati ottenuti risultati positivi.

Nelle fratture della coracoide, la fissazione chirurgica può essere applicata con riduzione aperta e con viti. Anche se il metodo più frequentemente utilizzato è l’approccio anteriore, la riduzione indiretta e la fissazione possono essere applicate con un approccio posteriore. In uno studio di Bhatia, la fissazione percutanea guidata dalla fluoroscopia è stata applicata a una frattura del processo coracoideo che era accompagnata da una lussazione dell’articolazione CA. Nel caso attuale, la fissazione è stata ottenuta con 1 vite e una rondella dopo la riduzione aperta con un approccio anteriore.

In conclusione, nel caso attuale di frattura frammentata isolata del processo coracoideo che mostra uno spostamento minimo in un paziente impegnato in un lavoro manuale pesante, la chirurgia è stata preferita in quanto si pensava che la non unione potesse essere incontrata in particolare a causa dell’effetto delle forze intorno alla coracoide. Anche se questa è una frattura raramente osservata, ulteriori studi multicentrici, randomizzati e controllati darebbero idee più chiare sulla scelta delle alternative di trattamento.

Conflitto di interessi

Tutti gli autori non hanno conflitti di interessi da rivelare.