Forehead Flap

Introduzione

I lembi mediani della fronte furono descritti per la prima volta in un trattato medico indiano, il Sushruta Samita, nel 700 a.C. circa.1-3 L’operazione fu eseguita dai membri di una casta di vasai conosciuti come i Koomas. La necessità di questa operazione nasceva dalla comune pratica indiana di amputare la punta del naso come punizione per una varietà di crimini, che andavano dalla rapina all’adulterio.4,5 Il primo uso riportato del lembo mediano della fronte al di fuori dell’India fu da Antonio Branca in Italia. Basandosi su una traduzione araba del Sushruta Samita, Branca eseguì una ricostruzione nasale utilizzando il lembo mediano della fronte nel XV secolo.6,7 Nel XVI e all’inizio del XVII secolo, furono fatti pochi progressi nell’uso del lembo mediano della fronte perché la chirurgia plastica e ricostruttiva cadde in discredito.4,5,7 Il lembo ebbe una rinascita nel 1794, quando J. C. Carpue lesse un editoriale sulla Gentlemen’s Gazette di Londra che descriveva l’uso del lembo per la ricostruzione nasale.8-10 Inizialmente, Carpue praticò l’operazione del lembo mediano della fronte sui cadaveri. Passarono vent’anni prima che egli eseguisse l’operazione su due pazienti: Egli riportò i suoi risultati positivi in una monografia intitolata “An Account of Two Successful Operations for Restoring a Lost Nose From the Integuments of the Forehead”. Il suo articolo fu ampiamente diffuso in tutta Europa e servì a rendere popolare l’operazione.6,9 Negli anni 1830, Ernst Blausius, primario di chirurgia oftalmologica di Berlino, Johann Friedrich Dieffenbach, primario di chirurgia all’ospedale di Monaco, e Natale Petrali di Milano riferirono simultaneamente sull’uso e sulle variazioni del lembo mediano della fronte per la ricostruzione del viso e del naso. Grazie alla loro influenza come chirurghi rispettati nei grandi ospedali universitari europei, l’uso e la popolarità del lembo frontale crebbero.6 Alla fine degli anni 1830, l’uso del lembo frontale mediano per la ricostruzione nasale e facciale attraversò l’Atlantico quando J. M. Warren eseguì l’operazione negli Stati Uniti.4,11

All’inizio del 1900, il lembo frontale fu usato per ricostruire perdite del naso secondarie a battaglie, scrofola, sifilide e cancro. Molti chirurghi americani, come Pancoast, Mutter, Buck, Davis e Fomon, hanno scritto sull’uso del lembo frontale nella ricostruzione nasale. Poche modifiche al design del lembo, all’uso, alla raccolta o alla chiusura del sito donatore si verificarono fino a quando gli articoli scritti da Kazanjian apparvero nella letteratura di chirurgia plastica degli anni ’30. Questo chirurgo plastico pioniere fu il primo a determinare che l’apporto di sangue primario del lembo proveniva dalle arterie sopratrocleari e sovraorbitarie. Kazanjian descrisse un lembo della fronte disegnato esattamente sulla linea mediana, permettendo la chiusura primaria del sito donatore. Questa modifica tecnica riduceva al minimo la cicatrice del donatore sulla fronte, che fino a quel momento rappresentava la principale morbilità dell’operazione. Prima della modifica di Kazanjian, il sito donatore del lembo della fronte era stato innestato con pelle o lasciato aperto per guarire secondariamente dalla granulazione e dalla contrazione della ferita. Questa pratica lasciava comunemente il paziente più sfregiato e sfigurato di prima della chirurgia ricostruttiva.12

Kazanjian portò le incisioni dall’attaccatura dei capelli ad un punto immediatamente sopra il livello dell’angolo nasofrontale. Ai suoi tempi, i chirurghi avevano riconosciuto che l’uso di lembi della fronte non rivestiti per riparare difetti nasali a tutto spessore portava prevedibilmente alla contrazione del lembo e alla compromissione del passaggio nasale. Il contorno del naso esterno si deformava anche quando le vie aeree si restringevano a causa della progressiva contrattura della cicatrice che si sviluppava sulla superficie inferiore del lembo. In risposta a ciò, i chirurghi svilupparono una serie di modifiche nel design del lembo frontale per ottenere una lunghezza aggiuntiva in modo che il lembo potesse essere ripiegato su se stesso per il rivestimento interno. Questi disegni includevano lembi obliqui e orientati orizzontalmente. Gillies13 ha descritto un lembo a forma di U che aveva una componente ascendente e una discendente che ha chiamato lembo “su e giù”. La porzione ascendente del lembo era posizionata sull’asse dell’arteria sopraorbitale da un lato e la porzione discendente sull’arteria sopraorbitale controlaterale. Converse14 raccolse la pelle laterale della fronte basandosi su un lungo peduncolo di cuoio capelluto portatore di capelli, che divenne noto come lembo di scalping. I progetti di Gilles e Converse eludevano la necessità di includere il cuoio capelluto portatore di capelli per fornire una lunghezza aggiuntiva in modo che il lembo potesse essere ripiegato su se stesso. Sfortunatamente, queste modifiche del disegno originale del lembo mediano della fronte lasciavano deformità marcate della fronte. Fu anche evidente che il ripiegamento del lembo su se stesso creava una grande quantità di tessuto che causava il collasso del naso. Inoltre, la necrosi parziale della porzione girata internamente era comune.

Negli anni ’60, Millard11,15 progettò un grande lembo frontale mediano modificato chiamato lembo “gabbiano”, in cui le estensioni laterali erano utilizzate per coprire le alae nasali. Le incisioni per il peduncolo del lembo si estendevano al di sotto del bordo orbitale osseo per guadagnare ulteriore lunghezza del lembo. Millard descrisse anche metodi di riparazione del sito donatore e tecniche di costruzione del supporto nasale, che migliorarono il risultato della ricostruzione nasale.

Labat7,16 fu il primo chirurgo a progettare un lembo mediano della fronte con la base centrata su un’arteria sopratrocleare unilaterale. Egli curvò le incisioni del peduncolo prossimale in modo che la base del lembo poggiasse immediatamente sopra la fronte mediale e il canthus su un lato. Questo ridusse la deformità cutanea in piedi risultante dalla rotazione del lembo e aumentò la lunghezza effettiva, rendendo disponibile più tessuto per la ricostruzione. Millard spostò l’intero asse verticale del lembo centrale della fronte in una posizione paramediana, dimostrando che il lembo poteva sopravvivere senza includere la pelle glabellare centrale nel peduncolo.7 Menick modificò il disegno di Millard del lembo parame-diano rendendo il peduncolo più stretto.7 Questo offriva una maggiore libertà di movimento dei tessuti, una minore deformità cutanea permanente e una maggiore lunghezza effettiva del lembo.

Negli anni ’80, Burget e Menick17-19 scoprirono che estendere le incisioni per il peduncolo del lembo paramediano al di sotto del bordo orbitale osseo forniva una lunghezza supplementare del lembo. Questo spesso evitava la necessità di estendere il lembo al cuoio capelluto per ottenere una lunghezza sufficiente a raggiungere la punta del naso. Hanno notato che le arteriole terminali dell’arteria sopratrocleare si trovano immediatamente sotto il derma, superficialmente al muscolo frontale. Gli autori stabilirono che il muscolo frontale poteva essere rimosso con sicurezza dal lembo distale senza compromettere la vascolarizzazione della pelle.1

Gli studi di Mangold, McCarthy e Shumrick definirono meglio l’anatomia vascolare della fronte. Nel 1980, Mangold et al20 hanno dimostrato che l’apporto di sangue alla pelle della fronte proviene dalle arterie nasale dorsale (un ramo terminale dell’arteria angolare), sopratrocleare, sopraorbitale e temporale superficiale. Ognuno di questi vasi fornisce un apporto di sangue primario a una particolare regione della fronte, ma tutti dimostrano numerose anastomosi di interconnessione. Gli studi di Mangold sulle iniezioni e le dissezioni dei cadaveri mostrarono che la fronte poteva essere divisa in regioni basate sul loro approvvigionamento vascolare predominante (Fig. 13-1). Sulla base di queste regioni vascolari, Mangold e altri hanno determinato che i lembi mediani e paramediani orientati verticalmente della fronte sono nutriti principalmente dall’arteria sopratrocleare e secondariamente dalle arterie nasali e sovraorbitarie dorsali. McCarthy e altri21,22 hanno confermato il lavoro di Mangold nelle esperienze cliniche con i pazienti. McCarthy e altri hanno iniettato l’arteria facciale dopo la legatura delle arterie sopraorbitali e sopraccigliari e hanno mostrato un riempimento sufficiente della vascolarizzazione della fronte per alimentare lembi orientati verticalmente nella regione della fronte centrale.21 Questo suggerisce che un lembo paramediano della fronte potrebbe sopravvivere anche quando l’arteria sopratrocleare sul lato del lembo non è presente.

Nel 1990, Shumrick e Smith10 hanno eseguito studi anatomici dettagliati della fronte, utilizzando tecniche di iniezione di lattice, radiografia e microdissezione per determinare la precisa anatomia vascolare della fronte centrale. L’esame dei dati radiografici ha confermato un fatto clinicamente evidente: la regione della fronte contiene un intricato sistema di vasi anastomizzati tra le arterie angolari, sopratrocleari, sopraorbitali e temporali superficiali (Fig. 13-2). Le arterie sopratrocleari appaiate si collegavano tra loro attraverso diverse arterie orizzontali senza nome che attraversavano la linea mediana. Inoltre, le arterie sopratrocleari hanno costantemente dimostrato rami anastomatici con le arterie angolari e sopraorbitali nella regione canthal mediale. La microdissezione della vascolarizzazione della fronte ha confermato questi risultati radiografici. L’arteria sopratrocleare è stata consis-tentemente trovato per uscire l’orbita mediale superiore circa 1,7 a 2,2 cm laterale alla linea mediana e ha continuato il suo corso verticalmente in una posizione paramediana circa 2 cm laterale alla linea mediana. Questa posizione corrisponde strettamente alla posizione del confine mediale del sopracciglio. L’arteria sopratrocleare usciva dall’orbita perforando il setto orbitale, passando sotto l’orbicularis oculi e sopra il corrugator supercilii.10 A circa il livello del sopracciglio, l’arteria passava attraverso i muscoli orbicularis e frontalis e continuava superiormente nel tessuto sottocutaneo superficiale. Questa transizione dell’arteria da un piano di tessuto più profondo a uno più superficiale è stata confermata dall’esame istologico di sezioni trasversali di pelle della fronte a vari livelli. Gli esami Doppler di volontari sani hanno contribuito a confermare i risultati degli studi sui cadaveri.10

Gli studi sull’anatomia vascolare della fronte confermano che l’arteria sopratrocleare funge da rifornimento di sangue assiale dei lembi della fronte orientati verticalmente mediani e paramediani. Gli studi confermano anche una ricca rete anastomotica nella regione canthal mediale. Le tecniche chirurgiche che preservano questo flusso sanguigno regionale hanno permesso ai chirurghi di raccogliere lembi paramediani della fronte basati su peduncoli più stretti di quelli utilizzati per i lembi mediani della fronte. Il peduncolo più stretto fornisce al lembo una maggiore libertà di trasposizione sul suo punto cardine e una maggiore lunghezza effettiva. Il peduncolo può essere stretto fino a 1,2 cm, riducendo la deformità dell’area inferiore della fronte e permettendo sempre al chirurgo di ottenere la chiusura primaria della metà inferiore del difetto del donatore (Fig. 13-3).7,23