Evitare la metformina nell’insufficienza renale

Un uomo obeso di 47 anni con diabete di tipo 2 ha assunto metformina negli ultimi 2 anni con buoni risultati (emoglobina A1c di 6,8), e con l’esercizio è riuscito a perdere 5-10 chili. I suoi ultimi due esami del sangue mostrano livelli di creatinina di 1,5 e 1,6. Cosa consiglia?

A) Continuare con la metformina.

B) Interrompere la metformina, iniziare la sulfonilurea.

C) Interrompere la metformina, iniziare la glargine.

D) Interrompere la metformina, iniziare il pioglitazone.

Mito: La metformina non dovrebbe essere usata in pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata a causa di un aumentato rischio di acidosi lattica.

Metformina è l’agente orale più comunemente usato per il trattamento del diabete di tipo 2 negli Stati Uniti, ma l’etichetta del farmaco approvata dalla FDA afferma che è controindicato nei pazienti con una clearance della creatinina anormale o creatinina sierica di 1.4 nelle donne e 1,5 negli uomini.<sup/>La preoccupazione è per lo sviluppo di acidosi lattica nei pazienti perché la metformina escreta per via renale può accumularsi come risultato della diminuzione della funzione renale.

La metformina è stata approvata per l’uso negli Stati Uniti nel 1995, molti anni dopo che il farmaco è stato introdotto in Europa. Il primo farmaco della sua classe, la fenformina, è stato rimosso dagli Stati Uniti e dalla maggior parte dei mercati europei nel 1977 a causa di un’alta incidenza di acidosi lattica che si verificava a dosi terapeutiche. Un paziente su 4.000 che assume fenformina sviluppa acidosi lattica (J. Emerg. Med. 1998;16:881-6). È stato dimostrato che la fenformina causa acidosi lattica di tipo B, senza evidenza di ipossia o ipoperfusione, e l’acidosi lattica a causa della fenformina ha un tasso di mortalità del 50%.

La profonda preoccupazione per la possibilità di un problema simile con la metformina ha giocato un ruolo importante nel ritardo della sua disponibilità negli Stati Uniti. Non è chiaro, tuttavia, che i pazienti diabetici che assumono metformina abbiano un rischio maggiore di sviluppare acidosi lattica rispetto ai pazienti diabetici che non assumono metformina.

Una revisione Cochrane di 347 studi, compresi 70.490 anni-persona di uso di metformina, rispetto a 55.451 anni-persona nel gruppo non metformina, non ha mostrato alcun caso di acidosi lattica fatale o non fatale in entrambi i gruppi (Cochrane Database Syst. Rev. 2010 Apr 14:CD002967). Più della metà degli studi inclusi (53%) ha permesso l’inclusione di pazienti con livelli di creatinina superiori a 1,5. Non ci sono state differenze nei livelli di lattato tra i pazienti trattati con metformina e quelli che non hanno ricevuto metformina.

In uno studio utilizzando il database amministrativo della Saskatchewan Health, che ha coinvolto 11.797 pazienti con 22.296 anni di esposizione alla metformina, ci sono stati due casi di acidosi lattica (Diabetes Care 1999;22:925-7). Questo calcola un tasso di 9 casi per 100.000 anni-persona, lo stesso tasso dei pazienti con diabete che non assumono metformina (9,7 casi per 100.000) (Diabetes Care 1998;21:1659-63).

Un recente studio ha esaminato l’incidenza dell’acidosi lattica nei pazienti che assumono metformina con e senza anomalie della funzione renale (Diabetes Care 2014;37:2291-5). Non c’era alcuna differenza statisticamente significativa nei tassi di acidosi lattica nei pazienti che assumevano metformina con funzione renale normale, rispetto a quelli con vari gradi di insufficienza renale. Il tasso complessivo di acidosi lattica è stato di 10,3 per 100.000 anni-paziente, che è quasi identico ai tassi degli altri studi citati, e non ci sono stati decessi.

Sono state pubblicate diverse raccomandazioni per l’uso della metformina in pazienti con insufficienza renale (vedi tabella) (JAMA 2014;312:2668-75; Diabetes Care 2011;34:1431-7). La metformina ha mostrato benefici sulla mortalità cardiovascolare, rispetto alle sulfoniluree, nel trattamento del diabete (Diabetes Care 2013;36:1304-11). Evitare il suo uso in pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata in favore di altri trattamenti che potrebbero non essere così vantaggiosi e potrebbero portare a esiti peggiori.

Non ci sono prove che la metformina aumenti il rischio di acidosi lattica nei pazienti con diabete, ma fino a quando non ci sarà un cambiamento nell’etichettatura della FDA, i medici continueranno probabilmente ad esitare ad usarla nei pazienti con insufficienza renale.

Il dottor Paauw è professore di medicina nella divisione di medicina interna generale presso l’Università di Washington, Seattle, e serve come direttore di clerkship degli studenti di medicina del terzo anno all’Università di Washington. È il presidente della Rathmann Family Foundation Chair in Patient-Centered Clinical Education. Contatta il Dr. Paauw a .

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