Endoleak

Endoleak sono caratterizzati da un persistente flusso di sangue all’interno del sacco dell’aneurisma dopo la riparazione endovascolare dell’aneurisma (EVAR). Normalmente lo stent-graft aortico utilizzato per l’EVAR esclude l’aneurisma dalla circolazione fornendo un condotto per il sangue per bypassare il sacco.

Epidemiologia

Un’endoleak è una complicazione comune dell’EVAR e si trova nel 30-40% dei pazienti in fase intraoperatoria (vista sull’angiogramma sul tavolo dopo l’inserimento dello stent), e nel 20-40% durante il follow-up. È stato definito il “tallone d’Achille” dell’approccio endovascolare al trattamento degli aneurismi. Alcuni endoleaks sembrano essere inevitabili a causa della presenza di preesistenti vasi ramificati brevettati derivanti dal sacco dell’aneurisma, mentre altri si verificano come risultato di una cattiva selezione del paziente/graft.

Presentazione clinica

Endoleaks sono spesso asintomatici, tuttavia poiché il flusso all’interno del sacco dell’aneurisma è a pressione sistemica o quasi sistemica, se non trattato, l’aneurisma può espandersi ed è a rischio di rottura. Come tale, l’espansione dell’aneurisma dopo l’EVAR giustifica sempre un’indagine per l’endoleak.

L’endoleak può diventare evidente intra-operatoriamente, anni dopo, o ovunque nel mezzo. Pertanto, è necessaria una sorveglianza di imaging per tutta la vita. Questo viene solitamente eseguito con l’angiografia CT.

Classificazione

Ci sono diverse cause di endoleak e possono essere classificate in cinque tipi come segue:

• tipo I: perdita al sito di attacco dell’innesto
  • Ia: prossimale
  • Ib: distale
  • Ic: occlusore iliaco
• tipo II: riempimento del sacco dell’aneurisma attraverso un vaso ramificato (più comune)
  • IIa: vaso singolo
  • IIb: due o più vasi
• tipo III: perdita attraverso un difetto nell’innesto
  • IIIa: separazione giunzionale dei componenti modulari
  • IIIb: fratture o fori che coinvolgono l’endograft
• tipo IV: perdita attraverso il tessuto dell’innesto come risultato della porosità dell’innesto, spesso intraoperatoria e si risolve con la cessazione degli anticoagulanti
• tipo V: continua espansione del sacco dell’aneurisma senza perdita dimostrabile all’imaging (endotensione)

Tipo I

Le endoleaks di tipo I si verificano come risultato di una tenuta inadeguata nel sito di attacco dell’innesto. Possono verificarsi all’estremità prossimale, distale o dove i componenti si sovrappongono. Il flusso di sangue si disperde lungo l’innesto nel sacco dell’aneurisma. Si verifica nel 10% dei casi. Sono spesso il risultato di una selezione inadeguata del paziente (aneurisma) o del dispositivo, ma possono anche verificarsi se l’innesto migra. Le perdite di tipo I sono sempre considerate significative perché non tendono a risolversi spontaneamente.

Tipo II

Le endoleaks di tipo II sono le più comuni dopo una riparazione dell’aorta addominale 5, rappresentando l’80% dei casi. Il flusso retrogrado attraverso i vasi ramificati continua a riempire il sacco dell’aneurisma. I vasi colpevoli più comuni sono le arterie lombari, l’arteria mesenterica inferiore o l’arteria iliaca interna. Questo tipo di perdita è stato riportato fino al 25% dei casi. Di solito si risolve spontaneamente nel tempo e non richiede alcun trattamento. L’embolizzazione del vaso derivato è indicata se il sacco dell’aneurisma continua ad espandersi in dimensioni.

Tipo III

Le endoleaks di tipo III sono causate dal fallimento meccanico dello stent-graft. Ci può essere una frattura dello stent-graft, un foro o un difetto sul tessuto dell’innesto, o una separazione giunzionale dei componenti modulari. Le cause possono riguardare il materiale difettoso del dispositivo, l’angolazione estrema di un segmento che predispone alla frattura, o la sovrapposizione impropria dei componenti modulari durante l’inserimento.

Tipo IV

Le endoleaks di tipo IV si verificano quando il sangue fuoriesce dall’innesto a causa della sua porosità. Non richiede alcun trattamento e in genere si risolve entro pochi giorni dal posizionamento dell’innesto.

Tipo V

Le “endoleaks” di tipo V (chiamate anche endotensione) non sono una vera perdita, ma sono definite come una continua espansione del sacco aneurismatico senza evidenza di un sito di perdita. Si parla anche di endotensione. Si tratta di un fenomeno poco compreso, ma si ritiene che sia dovuto alla pulsazione della parete dell’innesto con trasmissione dell’onda d’urto attraverso lo spazio perigraft (sacco dell’aneurisma) alla parete nativa dell’aneurisma.

Caratteristiche radiografiche

L’endotensione si vede all’angiografia CT (la modalità più comune per il follow-up e l’indagine di potenziali endoleaks), all’angiografia MR e al DSA come opacizzazione di contrasto del sacco dell’aneurisma al di fuori dell’innesto. Il flusso nella sacca può anche essere rilevato all’ecografia.

Angiografia TC/CT

La chiave per una diagnosi accurata e una valutazione di una sospetta endoleak è l’imaging multifase (tipicamente tre fasi: non contrasto, fase arteriosa e fase ritardata). Il non-contrasto è necessario per stabilire una linea di base della densità all’interno del sacco (si spera) trombizzato, la presenza di calcificazione può simulare il contrasto.

Il contrasto può essere visto come una regione focale di ingrandimento della densità aumentata o un aumento più generalizzato della densità del sacco, nei casi in cui la maggior parte del sacco non si è trombizzato. Questo può richiedere il posizionamento di un ROI per misurare la densità.

Trattamento e prognosi

Il trattamento dipende dal tipo di endoleak:

Le perdite di tipo I (sopra, sotto o tra le componenti dell’innesto) sono generalmente trattate appena rilevate. Si possono inserire manicotti di estensione o stent coperti all’estremità dell’innesto che perde per migliorare la tenuta, oppure si può utilizzare l’embolizzazione del sito della perdita con colla o bobine. Raramente, se rilevata intra-operatoriamente durante l’EVAR, può essere necessaria la conversione a una procedura aperta se i metodi endovascolari di sigillatura della perdita non hanno successo.

Le perdite di tipo II (flusso retrogrado attraverso la branca) di solito si trombizzano spontaneamente. Per questo motivo in molte istituzioni queste perdite non vengono trattate immediatamente; viene impiegata un’attesa vigile e se la perdita persiste viene trattata embolizzando il vaso di derivazione con colla o coils. L’embolizzazione preventiva di potenziali fonti di flusso collaterale viene talvolta eseguita prima dell’inserimento dello stent-graft, in particolare l’arteria iliaca interna in casi selezionati. L’embolizzazione preventiva di altri vasi collaterali è controversa.

Le perdite di tipo III (fallimento meccanico dell’innesto) non si risolvono spontaneamente e sono quindi trattate immediatamente, di solito con componenti aggiuntivi dello stent-graft.

Le perdite di tipo IV (porosità dell’innesto) non richiedono trattamento.

Le perdite di tipo V (endotensione) sono controverse, ma quando viene dimostrata una crescita continua del sacco dell’aneurisma, un ulteriore trattamento con componenti endoluminali aggiuntivi (manicotti o estensioni) può avere successo 3. In alternativa, può essere necessaria la conversione a una riparazione aperta 4.