Dystocia

La distocia descrive la difficoltà durante il travaglio.

Epidemiologia

La distocia delle spalle si verifica nello 0,58-0,70% dei parti vaginali.

Eziologia

Queste possono essere ricordate come ‘Le Potenze’ (utero), ‘Il Passeggero’ (feto) e ‘Le Parti’ (bacino).

• Fattori uterini: le buone contrazioni iniziano al fondo e scendono verso il bacino. Se l’attività uterina non è coordinata o le contrazioni sono brevi o poco frequenti, il travaglio sarà difficile e prolungato. Le madri primigravide possono essere più a rischio di distocia in quanto hanno un certo grado di scoordinamento uterino ed è per questo che i loro travagli tendono ad essere più lunghi. L’ossitocina può migliorare e coordinare le contrazioni uterine.
• Fattori fetali: posizione o posizione (per esempio, trasversale o podalica), macrosomia (peso alla nascita ≥ 4,5 kg), distocia di spalla (questo risulta da una combinazione di fattori fetali e fattori di passaggio pelvico).
• Fattori di passaggio pelvico: un bacino con un bordo rotondo è molto favorevole nel travaglio; tuttavia, alcune donne hanno un bordo lungo e ovale. Si deve sospettare un piccolo orlo pelvico se, in una primigravida, la testa del feto non si è impegnata nella pelvi entro la 37a settimana di gestazione. Altri fattori che possono portare alla sproporzione cefalopelvica sono la scoliosi, la cifosi e il rachitismo. La distocia delle spalle in parte deriva da un ingresso pelvico piccolo o anormale.

Tipi di distocia

Distocia cervicale

Nella distocia cervicale, la cervice non riesce a dilatarsi durante il travaglio.

Il fallimento della dilatazione cervicale può essere dovuto alla precedente biopsia del cono o alla cauterizzazione per displasia cervicale. Altre ragioni per la mancata dilatazione includono il trauma. A volte, se ci sono contrazioni uterine non coordinate, il fallimento della dilatazione cervicale può essere secondario a questo e questo dovrebbe rispondere all’ossitocina. Se la distocia continua nonostante questo, allora il neonato dovrà essere consegnato tramite parto cesareo. Vedere l’articolo separato sul parto cesareo.

Distocia delle spalle

Durante il periodo peripartum la testa del neonato di solito giace a sinistra e poi ruota in posizione occipito-anteriore, e la testa viene consegnata per prima. In seguito, le spalle si trovano in posizione anteroposteriore e poi passano la tesa pelvica. Tuttavia, se le spalle si bloccano in questa posizione, il neonato può inspirare, poiché la bocca e il naso sono fuori dalla vagina; tuttavia, il torace non può espandersi perché è bloccato nell’orlo pelvico. Questo porterà rapidamente all’ipossia e alla morte del feto se non viene consegnato rapidamente. Di solito è la spalla anteriore che impatta sulla sinfisi materna. Meno comunemente, la spalla posteriore impatta sul promontorio sacrale.

La gestione della distocia di spalla è discussa di seguito.

Fattori di rischio per la distocia di spalla

• Diabete mellito materno – rischio aumentato di 2-4 volte rispetto ai bambini di peso simile di madri senza diabete.
• Macrosomia fetale, anche se il 48% si verifica in bambini che pesano <4 kg.
• Obesità materna – BMI >30 kg/m2.
• Induzione del travaglio.
• Lavoro prolungato – primo o secondo stadio, o arresto secondario.
• Ossitocina – usata nell’induzione del travaglio.
• Parto vaginale assistito – forcipe o ventosa.
• Distocia di spalla precedente – possibilità 10 volte maggiore rispetto alla popolazione generale.

È importante notare che il diabete mellito e la macrosomia sono anche associati tra loro. È di routine per le madri con diabete avere un’ecografia vicino al termine per stimare il peso fetale e quindi anticipare le difficoltà. Tuttavia, l’affidabilità della stima del peso fetale tramite ecografia non è alta: c’è un margine di errore del 10% e una sensibilità del 60% per la macrosomia.

Gestione

La guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) raccomanda che alle donne incinte con diabete, che hanno un feto che cresce normalmente, dovrebbe essere offerto un parto elettivo tramite induzione del travaglio, o taglio cesareo se indicato, tra 37+0 e 38+6 settimane di gestazione.Quando il peso fetale stimato è superiore a 4,5 kg, in donne con diabete preesistente o gestazionale, i rischi e i benefici del cesareo elettivo, dell’induzione del travaglio e del parto vaginale dovrebbero essere spiegati.

Il cesareo elettivo o il parto vaginale possono essere appropriati dopo una precedente distocia di spalla. La decisione dovrebbe essere presa congiuntamente dalla madre e da chi la assiste e dovrebbe prendere in considerazione la gravità di qualsiasi lesione precedente, la scelta materna e la dimensione fetale prevista.

Per la distocia di spalla

Gli assistenti dovrebbero essere attenti ai segni di una potenziale distocia. In particolare, devono osservare:

• Difficoltà con la consegna del viso.
• La testa rimane strettamente applicata alla vulva, o si ritrae (segno del collo di tartaruga).
• Non riesce a riposizionare la testa.
• Mancata discesa delle spalle.

Vedi anche le linee guida del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) per la distocia delle spalle.

• Cercare aiuto. Oltre a un ostetrico e un’ostetrica senior, dovrebbero essere chiamati un anestesista e un pediatra.
• Fermare la madre che spinge. Questo può peggiorare l’impattazione delle spalle e aumentare il rischio di una lesione del plesso brachiale.
• La trazione verso il basso sulla testa del feto deve essere evitata.
• La manovra di McRoberts – la paziente iperflette e abduce le anche in modo che siano contro il suo addome. Questo appiattisce l’angolo lombosacrale e aumenta il diametro anteroposteriore del bacino. Le madri in travaglio possono non avere abbastanza energia per fare questo da sole e possono avere bisogno dell’assistenza di altre persone nella stanza – il che è solitamente il caso. La pressione posterolaterale viene applicata sovrapubicamente con trazione assiale sulla testa del feto. Questa è la procedura più efficace e meno invasiva e dovrebbe essere eseguita per prima (i tassi di successo sono fino al 90%).
• Se questo fallisce, può essere necessaria un’episiotomia per facilitare l’ostetrica a provare le manovre di seconda linea:
• Manovra di Rubin – premere sulla spalla fetale posteriore, creando così più spazio per consentire la consegna della spalla anteriore.
• Manovra della vite di Woods – girare la spalla anteriore in posizione posteriore.
• Consegna della spalla posteriore.
• Si dovrebbe utilizzare la manovra supplementare che ha più probabilità di successo; non è la singola manovra che viene eseguita che è associata a qualsiasi morbilità successiva ma la gravità della distocia e la difficoltà del parto.
• Tuttavia, in ogni momento la necessità di un taglio cesareo deve essere presa in considerazione e non deve essere ritardata.

NB: non si deve applicare la pressione di fondo. E’ associata ad un alto tasso di complicanze neonatali e può provocare la rottura dell’utero.

Si dovrebbe fare una formazione regolare (almeno annuale) in reparto sulla gestione della distocia di spalla e la sua gestione dovrebbe essere controllata. Le sessioni pratiche e di simulazione hanno dimostrato di migliorare gli esiti materni e neonatali. La documentazione della gestione deve essere accurata e completa, in particolare quale spalla era anteriore e l’intervallo di consegna testa-corpo. Un esempio di proforma strutturato è stato prodotto dal RCOG.

Complications

Fetal

• La lesione del plesso brachiale si verifica nel 2.3-16% delle distocie di spalla.Il 90% si risolve senza lasciare disabilità permanente. Una maggiore gravità della lesione è associata ad un maggior peso alla nascita.La lesione del plesso brachiale è la causa più comune di contenzioso legato alla distocia di spalla nel Regno Unito e l’NHS Litigation Authority ha riferito che il 46% era associato a cure inferiori alla norma.
• Morbidità e mortalità per ipossia e acidosi.
• Frattura dell’omero o della clavicola.
• Pneumotorace.

Materna

• Emorragia post-partum si verifica nell’11% di questo tipo di parto.
• Lacerazioni perineali di terzo e quarto grado si verificano nel 3,8% dei parti distocici.
• Lacerazioni vaginali.
• Rottura cervicale.
• Rottura della vescica.
• Rottura dell’utero.
• Separazione sinfisaria.
• Dislocazione dell’articolazione sacroiliaca.
• Neuropatia del nervo femorale laterale.