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Dolore al petto / Angina Pectoris

Il Dicembre 11, 2021 da

Un’arteria coronaria epicardica con un restringimento aterosclerotico

L’angina stabile (pectoris) è una sindrome clinica caratterizzata da disagio nel petto, mascella, spalla, schiena o braccia, tipicamente suscitato da uno sforzo o da uno stress emotivo e alleviato dal riposo o dalla nitroglicerina. Può essere attribuito all’ischemia miocardica che è più comunemente causata da una coronaropatia aterosclerotica o da una stenosi della valvola aortica.

Tre arterie coronarie principali forniscono al cuore sangue ossigenato, l’arteria coronaria destra (RCA), l’arteria coronaria discendente anteriore sinistra (LAD) e l’arteria circonflessa sinistra (LCx). Quando le arterie coronarie sono colpite dall’aterosclerosi e il lume delle arterie coronarie si restringe progressivamente, può verificarsi uno squilibrio tra l’apporto e il consumo di ossigeno del miocardio, causando un’ischemia miocardica. Nell’angina stabile questo squilibrio si verifica principalmente quando la domanda di ossigeno aumenta a causa dell’esercizio, dell’aumento della frequenza cardiaca, della contrattilità o dello stress della parete.

Un’anamnesi e un esame fisico completi sono essenziali per sostenere la diagnosi di angina pectoris (stabile) e per escludere altre cause (acute) di dolore toracico come una sindrome coronarica acuta, una dissezione aortica, aritmie, embolia polmonare, pneumotorace (di tensione) o polmonite, reflusso gastroesofageo o spams, iperventilazione o dolore muscoloscheletrico. Inoltre, sono spesso necessari esami di laboratorio e indagini cardiache specifiche.

Storia

Il tipico dolore al petto è retrosternale. Il dolore può irradiarsi alle braccia, alla mascella, e/o alla schiena.

I pazienti spesso descrivono l’angina pectoris come pressione, tensione, o pesantezza localizzata centralmente nel petto, e talvolta come strangolamento, costrizione, o bruciore. Il dolore spesso si irradia altrove nella parte superiore del corpo, soprattutto braccia, mascella e/o schiena. Alcuni pazienti si lamentano solo del dolore addominale, quindi la presentazione può essere aspecifica.

L’angina pectoris tuttavia ha alcune caratteristiche che possono aiutare a differenziare tra altre cause di dolore (toracico). L’angina pectoris di solito è breve e graduale nell’insorgenza e nella compensazione, con l’intensità che aumenta e diminuisce nel corso di diversi minuti. Il dolore non cambia con la respirazione o la posizione. Se i pazienti hanno avuto l’angina pectoris in precedenza, sono spesso in grado di riconoscere il dolore immediatamente. L’angina pectoris è una manifestazione di insufficienza arteriosa e di solito si verifica con l’aumento della domanda di ossigeno, come durante l’esercizio. Non appena la richiesta viene diminuita (fermando l’esercizio, per esempio) i reclami di solito scompaiono entro pochi minuti. Un altro modo per alleviare il dolore è la somministrazione di nitroglicerina. La nitroglicerina spray è un vasodilatatore che riduce il ritorno venoso al cuore e quindi diminuisce il carico di lavoro e quindi la richiesta di ossigeno. Dilata anche le arterie coronarie e aumenta il flusso sanguigno coronarico. La risposta alla nitroglicerina non è tuttavia specifica per l’angina pectoris, una risposta simile può essere vista con spasmo esofageo o altri problemi gastrointestinali perché la nitroglicerina rilassa il tessuto muscolare liscio.

A seconda delle caratteristiche, il dolore toracico può essere identificato come angina tipica, angina atipica o dolore toracico non cardiaco, vedi Tabella 1.

Tabella 1. Classificazione clinica del dolore toracico
Angina atipica (definita) Soddisfa tre delle seguenti caratteristiche:

  • Disagio toracico sternale di qualità e durata caratteristica
  • Provocato da sforzo o stress emotivo
  • Risolto da riposo e/o nitroglicerina
Angina atipica (probabile) Soddisfa due di queste caratteristiche
Non-dolore toracico non cardiaco Soddisfa una o nessuna delle caratteristiche

La classificazione del dolore toracico in combinazione con l’età e il sesso è utile per stimare la probabilità pre-test di malattia coronarica angiograficamente significativa, vedi tabella 2.

Tabella 2. Probabilità cliniche pre-test a in pazienti con sintomi di dolore toracico stabile.
Angina tipica Angina atipica Non-dolore anginoso
Età Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne
30-39 59 28 29 10 18 5
40-49 69 37 38 14 25 8
50-59 77 47 49 20 34 12
60-69 84 58 59 28 44 17
70-79 89 68 69 37 54 24
>80 93 76 78 47 65 32
ECG = elettrocardiogramma; PTP = probabilità pre-test; SCAD = malattia coronarica stabile.
a Le probabilità di malattia coronarica ostruttiva indicate riflettono le stime per i pazienti di 35, 45, 55, 65, 75 e 85 anni.

  • I gruppi nelle caselle bianche hanno un PTP <15% e quindi possono essere gestiti senza ulteriori test.
  • I gruppi nelle caselle blu hanno un PTP del 15-65%. Potrebbero avere un ECG da sforzo, se fattibile, come test iniziale. Tuttavia, se l’esperienza locale e la disponibilità permettono un test non invasivo basato sull’imaging per l’ischemia, questo sarebbe preferibile date le capacità diagnostiche superiori di tali test. Nei pazienti giovani dovrebbero essere considerati i problemi di radiazione.
  • I gruppi nelle caselle rosa chiaro hanno PTP tra 66-85% e quindi dovrebbero avere un test funzionale di imaging non invasivo per fare una diagnosi di SCAD.
  • Nei gruppi nelle caselle rosa scuro il PTP è >85% e si può assumere che SCAD è presente. Hanno bisogno solo della stratificazione del rischio.

La gravità dei disturbi può essere classificata secondo la Canadian Cardiovascular Society come mostrato nella tabella 3

Tabella 3. Classificazione della gravità dell’angina secondo la Società Cardiovascolare Canadese

Classe

Livello dei sintomi

Classe I

‘L’attività ordinaria non causa l’angina’

Angina solo con sforzo faticoso o rapido o prolungato

Classe II

‘Lieve limitazione dell’attività ordinaria’

Angina nel camminare o salire rapidamente le scale, camminando in salita o facendo sforzi dopo i pasti, con il freddo, quando si è sotto stress emotivo, o solo durante le prime ore dopo il risveglio

Classe III

‘Marcata limitazione dell’attività fisica ordinaria’

Angina nel camminare per uno o due isolati in piano o una rampa di scale a a passo normale in condizioni normali

Classe IV

‘Incapacità di svolgere attività fisica senza disagio’ o ‘angina a riposo’

Durante l’angina pectoris possono verificarsi sintomi ‘vegetativi’, tra cui sudorazione, nausea, pallore, ansia e agitazione. Questo è probabilmente causato dal sistema nervoso autonomo in reazione allo stress.

Infine, è importante differenziare l’angina instabile (che indica una sindrome coronarica acuta o addirittura un infarto miocardico che richiede un trattamento urgente) dall’angina stabile. L’angina instabile è tipicamente grave, si verifica senza provocazione tipica e non scompare con il riposo, e ha una durata più lunga dell’angina stabile. E’ importante iniziare un trattamento rapido in questi pazienti, come descritto nel capitolo sulle sindromi coronariche acute.

Esame fisico

Non ci sono segni specifici nell’angina pectoris. L’esame fisico di un paziente con (sospetta) angina pectoris è importante per valutare la presenza di ipertensione, cardiopatia valvolare (in particolare stenosi della valvola aortica) o cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva. Dovrebbe includere l’indice di massa corporea, l’evidenza della malattia vascolare non coronarica che può essere asintomatica e altri segni di condizioni co-morbide. Es: l’assenza di pulsazioni palpabili nell’arteria dorsale del piede è associata a un aumento di 8 volte della probabilità di malattia coronarica.

Elettrocardiogramma (ECG)

L’elettrocardiogramma (ECG) è uno strumento importante per differenziare tra angina instabile (sindrome coronarica acuta) e angina stabile oltre alla storia del paziente. I pazienti con angina pectoris instabile possono mostrare anomalie sull’ECG a riposo, in particolare deviazioni del segmento ST. Anche se un ECG a riposo può mostrare segni di malattia coronarica come onde Q patologiche che indicano un precedente MI o altre anomalie, molti pazienti con angina pectoris stabile hanno un ECG normale a riposo. Pertanto il test ECG da sforzo può essere necessario per mostrare segni di ischemia miocardica.

Il test ECG da sforzo viene eseguito con intensità gradualmente crescente su un tapis roulant o un ergometro da bicicletta. L’esercizio aumenta la domanda di ossigeno del cuore, rivelando potenzialmente l’ischemia miocardica attraverso la comparsa di depressione del segmento ST sull’ECG.

Test di laboratorio

I test di laboratorio nell’ambito dell’angina pectoris possono essere utili per differenziare tra le diverse cause del dolore, compresa una sindrome coronarica acuta in cui ci sarà un aumento del marker di necrosi miocardica. L’anemia dovrebbe essere esclusa come causa di ischemia. La funzione renale è importante per la terapia farmacologica. Inoltre, potrebbe aiutare a stabilire un profilo di rischio cardiovascolare.

Test da sforzo in combinazione con l’imaging

Alcuni pazienti non sono in grado di fare esercizio fisico. Inoltre, nei pazienti con anomalie ECG a riposo l’ECG da sforzo è associato a bassa sensibilità e specificità.

Tabella 4. Caratteristiche dei test comunemente utilizzati per diagnosticare la presenza di malattia coronarica.
Diagnosi di CAD
Sensibilità (%) Specificità (%)
ECG sotto sforzo a, 91, 94, 95 45-50 85-90
Ecocardiografia da sforzo 96 80-85 80-88
Spect da sforzo 96-99 73-92 63-87
Ecocardiografia da sforzo con dobutamina 96 79-83 82-86
Risposta magnetica da sforzo con dobutamina b,100 79-88 81-91
Ecocardiografia da sforzo con vasodilatatore 96 72-79 92-95
Vasodilatatore SPECT da sforzo 96 99 90-91 75-84
Vasodilator stress MRI b,98, 100-102 67-94 61-85
Coronary CTA c,103-105 95-99 64-83
Vasodilator stress PET 97, 99, 106 81-97 74-91
CAD = malattia coronarica; CTA = angiografia a tomografia computerizzata; ECG = elettrocardiogramma; MRI = risonanza magnetica; PET = tomografia a emissione di positroni; SPECT = tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli.
a Risultati senza/con un minimo bias di rinvio.

b Risultati ottenuti in popolazioni con prevalenza medio-alta della malattia senza compensazione del bias di rinvio.

c Risultati ottenuti in popolazioni con prevalenza medio-bassa della malattia.

Figura 1. Algoritmo per la valutazione iniziale dei pazienti con sintomi clinici di angina

Se l’ECG fatto durante il test da sforzo non mostra alcuna anomalia l’ischemia miocardica diventa improbabile come causa dei disturbi. Se la diagnosi è ancora in dubbio, possono essere eseguiti i seguenti test aggiuntivi.

  1. Ecocardiografia da sforzo significa che un’ecocardiografia viene fatta prima e durante diverse fasi fino al picco di esercizio al fine di identificare anomalie di movimento della parete. Un’alternativa è il test da sforzo farmacologico con dobutamina.
  2. La scintigrafia di perfusione del miocardio (MPS) è in grado di mostrare la perfusione del cuore durante l’esercizio e a riposo sulla base dell’assorbimento del tracciante radiofarmaco.
  3. La risonanza magnetica può essere fatta con adenosina vasodilatatrice o dobutamina stimolante per rilevare le anomalie di movimento della parete indotte dall’ischemia durante lo stress farmacologico.

I risultati della prova da sforzo possono essere utilizzati per determinare la scelta tra la sola terapia medica o la terapia medica e la valutazione invasiva dell’anatomia coronarica nei pazienti con angina stabile. L’angiografia coronarica è raccomandata in base alla gravità dei sintomi, alla probabilità di malattia ischemica e al rischio del paziente di complicazioni successive, compresa la mortalità, in base ai punteggi di rischio. Per l’algoritmo per la valutazione iniziale dei pazienti con sintomi clinici di angina si veda la Figura 1.

Angiografia coronarica

L’angiografia coronarica (CAG) può aiutare nella diagnosi e nella selezione delle opzioni di trattamento dell’angina pectoris stabile. Durante la CAG, viene visualizzata l’anatomia coronarica, compresa la presenza di stenosi luminali coronariche. Un catetere viene inserito nell’arteria femorale o nell’arteria radiale. La punta del catetere viene posizionata all’inizio delle arterie coronarie e viene iniettato il liquido di contrasto. Il contrasto è reso visibile dai raggi X e le immagini che si ottengono sono chiamate angiogrammi.Se le stenosi sono visibili, l’operatore giudicherà se questa stenosi è significativa e ammissibile per un intervento coronarico percutaneo (PCI) o un innesto di bypass coronarico (CABG).

Trattamento

L’angina pectoris stabile è sempre trattata con terapia medica volta a ridurre il rischio e ad alleviare i sintomi. Le linee guida attuali raccomandano la rivascolarizzazione nei pazienti con sintomi persistenti nonostante la terapia medica ottimale. Inoltre, la rivascolarizzazione è indicata in caso di ampie aree di ischemia miocardica (come una stenosi del tronco principale sinistro, una stenosi prossimale della LAD o una significativa malattia a tre vasi) e in presenza di caratteristiche ad alto rischio come aritmia ventricolare, insufficienza cardiaca, ampliamento del QRS durante l’ischemia, deviazione dell’asse durante l’ischemia o ipotensione durante l’ischemia. La scelta tra PCI e CABG dipende dall’anatomia coronarica e dalle caratteristiche cliniche e la scelta dovrebbe essere fatta in un team che include cardiologi (interventisti) e chirurghi toracici.

Terapia medica

Il trattamento iniziale dell’angina pectoris stabile si concentra sui farmaci che riducono la domanda di ossigeno del cuore. I ß-bloccanti abbassano la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna. I nitrati dilatano le arterie coronarie e riducono il ritorno venoso se usati per interrompere un episodio di dolore. La terapia antipiastrinica (aspirina) riduce il rischio di sviluppo di un trombo e quindi di eventi ischemici acuti (coronarici). I fattori di rischio come il fumo, il sovrappeso, l’ipertensione, la dislipidemia e il diabete devono essere trattati per prevenire la progressione della malattia e gli eventi futuri. Vedere malattie coronariche croniche.

PCI

La procedura di PCI è simile a una CAG, tranne che questa volta un catetere con un palloncino gonfiabile sarà portato al sito della stenosi. Il gonfiaggio del palloncino all’interno dell’arteria coronaria schiaccerà l’aterosclerosi ed eliminerà la stenosi. Per prevenire il collasso della parete arteriosa e la restenosi, uno stent viene spesso posizionato nel sito della stenosi.

CABG

Con il CABG, un bypass viene posizionato intorno alla stenosi utilizzando le arterie toraciche interne o le vene safene delle gambe. Il bypass ha origine prossimalmente alla stenosi e termina distalmente alla stenosi. L’operazione richiede di solito l’uso del bypass cardiopolmonare e l’arresto cardiaco, ma in certi casi gli innesti possono essere posizionati a cuore battente (chirurgia “off-pump”)

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Tutti gli abstracts Medline: PubMed

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