Dolore addominale inferiore

Intrappolamenti nervosi del bacino anteriore

La valutazione del dolore inguinale e addominale inferiore coinvolge una vasta gamma di specialisti medici, compresi i chirurghi generali interessati alle ernie, i gastroenterologi e gli urologi; Tuttavia, una volta che gli specialisti hanno eliminato la presenza di un’ernia inguinale, il dolore che si irradia dall’articolazione dell’anca e la disfunzione della vescica o dell’intestino, possono considerare la possibilità di una base puramente neurale per i sintomi in questa regione. Inoltre, a causa del gran numero di interventi di ernia e di altre incisioni addominali basse, i dolori post-chirurgici nella distribuzione dei corsi dei nervi addominali anteriori possono diventare una preoccupazione clinica.

Il medico può considerare i nervi ileoipogastrico, ileoinguinale e genitofemorale in una valutazione dei nervi periferici dell’addome inferiore (Jansen, Mens, Backx, Kolfschoten, & Stam, 2008). C’è una variazione individuale e una sovrapposizione che coinvolge sia i percorsi nervosi che le distribuzioni nervose distali, così come una notevole complessità strutturale, in modo che vari strati di tessuto diversamente innervati si sovrappongono e possono essere difficili da distinguere sulla base dell’esame fisico.

Come per il tessuto ovarico, il tessuto testicolare ha una minima innervazione somatica in modo che la sensazione diretta è dominata dai simpatici. Tuttavia, i testicoli, come il midollo spermatico, portano un certo numero di strati strettamente applicati che hanno un’innervazione somatica della parete del corpo. Di conseguenza, la struttura della linea mediana più innervata anteriormente nell’anatomia maschile è il pene, con il nervo dorsale del pene che è di origine pudenda (S2, S3 e S4). Per l’anatomia femminile, è il nervo dorsale del clitoride. Immediatamente posteriore al nervo dorsale del pene è la parete anteriore dello scroto, che ha innervazione dal ramo genitale del nervo genitofemorale (L2), ma immediatamente profondo a questo sono gli strati della parete del corpo del cordone spermatico che portano rami del nervo ilioinguinale (L1). Le fibre simpatiche che innervano i testicoli possono riferire il dolore fino a T10. La parete posteriore dello scroto è innervata da rami perineali del nervo pudendo, in modo da scendere bruscamente fino a S3 per l’innervazione.

Gli impingement nervosi possono presentare un dolore locale nel sito di impingement, un dolore riferito nella distribuzione distale del nervo e un dolore riferito prossimalmente nel segmento di origine del nervo. L’impingement dei nervi ilioinguinale e genitofemorale produce quindi una sensibilità diretta nell’inguine all’esame fisico. La palpazione profonda colpisce il nervo otturatore mediale all’arteria femorale e il nervo femorale laterale all’arteria femorale, così come l’otturatore interno per trasmissione degli effetti della palpazione attraverso la finestra otturatoria.

A causa di queste complessità di origine segmentale e di sovrapposizione di strati e percorsi, lo specialista dei nervi periferici deve fare affidamento su diversi principi metodici utili nella diagnosi e nel trattamento dei problemi in questa zona. Una lesione nella zona dell’inguine mediale o del midollo spermatico può coinvolgere simultaneamente tutti i nervi e le strutture menzionate nei tre paragrafi precedenti, ma è probabile che solo un singolo nervo sia responsabile del problema che ha portato il paziente dallo specialista dei nervi.

Come metodo iniziale di valutazione, un approccio di blocco di iniezione può essere utile quando è diretto al legamento inguinale e alla piega che inizia pochi centimetri distalmente alla spina iliaca anteriore superiore (ASIS) lungo il legamento inguinale. Da questo punto, è possibile bloccare i nervi ileoinguinale e genitofemorale e talvolta anche il nervo ileoipogastrico. Quando un blocco di questo tipo produce un significativo intorpidimento inguinale e genitale (dimostrando un blocco efficace), e allo stesso tempo blocca il dolore del paziente, i medici hanno escluso il nervo femorale, il nervo otturatore, il nervo pudendo, e le fonti simpatiche o enteriche, dimostrando così un probabile problema di nervi periferici trattabili.

Il nervo ileoipogastrico è il nervo L1 che sorge più superiormente, ed è più probabile che sia coinvolto unicamente nel dolore addominale inferiore che coinvolge la zona del pube e anche le porzioni inferiori del retto dell’addome. Il nervo ilioinguinale è il nervo di origine L1 più inferiore della regione inguinale, ed è più probabile che sia coinvolto nel cordone spermatico, nella parete testicolare e nella pelle della piega inguinale. Il nervo genitofemorale è di origine L2, e scende sulla superficie anteriore dello psoas, ma i suoi rami genitali possono passare attraverso l’anello inguinale in modo da viaggiare distalmente insieme al nervo ilioinguinale nello scroto, mentre i rami femorali possono sovrapporsi all’innervazione ilioinguinale della piega inguinale e della parte superiore della coscia.

I problemi chirurgici più importanti coinvolgono tipicamente l’uso della neuroplastica per liberare i nervi ilioinguinale, genitofemorale, e/o ilioipogastrico nella piega inguinale. Molto spesso, il chirurgo dei nervi periferici è chiamato ad occuparsi di questi nervi dopo che l’intrappolamento o la lesione sono stati causati da un precedente intervento chirurgico in quest’area. In molti casi, dopo aver dimostrato il coinvolgimento di questi nervi con un’iniezione di blocco, il chirurgo può entrare nella piega inguinale attraverso una piccola incisione e poi separare metodicamente gli strati, identificando questi piccoli elementi nervosi nella misura migliore possibile e poi realizzando la neuroplastica. La stimolazione intraoperatoria può aiutare il chirurgo a localizzare gli elementi nervosi perché il nervo genitofemorale innerva il muscolo cremastere, compresa la sua versione femminile più piccola. La neuroplastica per il nervo ileoipogastrico può comportare l’estensione nei tessuti sottocutanei della parete addominale anteriore inferiore, dove il nervo potrebbe essere intrappolato nella fibrosi associata a una varietà di incisioni chirurgiche addominali inferiori.

La chirurgia dell’ernia inguinale è un intervento straordinariamente comune, e alcune stime indicano più di 10 milioni di operazioni all’anno a livello globale, compreso più di un milione all’anno nei soli Stati Uniti. Quindi, non è sorprendente che alcuni portino a un dolore nervoso persistente nella regione inguinale. Tale dolore iatrogeno può derivare dalla fibrosi generale, sia dalla linea di chiusura che da una reazione del tessuto alla retrazione chirurgica, dall’intrappolamento o dalla compressione da parte di reti chirurgiche che si irrigidiscono dopo l’impianto, o dalla cattura dell’elemento nervoso in un punto o in un piccolo dispositivo fissatore a spirale “avvitato” in posizione per fissare una rete alla parete del corpo per un lavoro addominale endoscopico. Non è necessariamente indispensabile lavorare con un chirurgo dell’ernia, anche se una decompressione troppo aggressiva potrebbe indebolire la parete addominale, richiedendo una riparazione.

Molti chirurghi dell’ernia presumono che il trattamento appropriato per una sindrome dolorosa da intrappolamento del nervo inguinale posthernia debba comportare la recisione di questi nervi. Questo tipo di neurectomia aggressiva è in realtà una specialità a tempo pieno per alcuni chirurghi generali. Questa procedura può effettivamente risolvere il dolore in alcuni pazienti, ma la neurectomia spesso o non riesce a localizzare il nervo effettivamente coinvolto o, peggio, riesce inizialmente ma causa un neuroma doloroso che è molto difficile da gestire. Quando è chiamato a trattare un tale neuroma, il chirurgo potrebbe avere più successo mobilizzando, resecando e rivedendo il nervo e poi cercando di farlo cadere nell’addome dove non è soggetto alle pressioni meccaniche che colpiscono la regione inguinale durante la seduta e la camminata. Nel complesso, una neuroplastica dovrebbe essere il primo approccio al problema del dolore del nervo post-fernale perché è spesso molto efficace, e sarebbe ancora possibile per il paziente trovare un chirurgo per eseguire una neurectomia come seconda misura se la neuroplastica fallisce. L’uso della neurectomia per trattare qualsiasi dolore nervoso rimane controverso a causa della difficoltà di gestire gli esiti avversi di un neuroma doloroso quando sorge.