Dolore acuto alla schiena sul lato sinistro – debolezza bilaterale delle gambe – malattia degenerativa del disco – Dx?

Il caso

Una donna di 84 anni è venuta al dipartimento di emergenza (ED) con un forte dolore alla schiena sul lato sinistro che aveva da 4 giorni. Il dolore si irradiava ai fianchi posteriori quando stava in piedi. Ha detto che tutto il suo corpo era dolorante e che provava debolezza in entrambe le gambe.

La paziente aveva una storia di ipertensione, malattia coronarica e stenosi aortica; aveva ricevuto una valvola aortica bioprotesica 7 anni fa. Non era immunocompromessa o riceveva steroidi, ma stava assumendo docusato, ossibutinina, carvedilolo, amlodipina, atorvastatina, furosemide, rivaroxaban e un multivitaminico. Il suo esame fisico, i segni vitali e l’emocromo completo (CBC) erano normali. Una radiografia della colonna lombare ha mostrato una malattia degenerativa delle articolazioni/del disco e una spondilosi a L4-L5 e L5-S1. La paziente è stata mandata a casa con ossicodone/acetaminofene 5 mg/325 mg ogni 6 ore come necessario per il dolore e le è stato detto di seguire il suo medico di famiglia (FP).

Sei giorni dopo, la paziente andò a vedere il suo FP e le disse che i suoi sintomi non erano migliorati. Era afebrile e la sua pressione sanguigna era 150/80 mm Hg. La sua forza muscolare era 4/5 con la flessione dell’anca bilateralmente; il resto della sua forza era 5/5. Non c’era tenerezza paraspinale lombare e aveva un test di sollevamento della gamba dritta negativo. Non sono stati notati altri deficit neurologici. Il FP prescrisse una terapia fisica a casa con un terapista autorizzato, che consisteva in esercizi di stretching ed esercizi attivi e dinamici per migliorare la gamma di movimento della paziente. Ordinò anche una risonanza magnetica lombare ambulatoriale (RMN).

LA DIAGNOSI

Circa 3 settimane dopo, la RMN del paziente rivelò osteomielite/discite a livello L3-L4 e una grave stenosi tricompartimentale da L2-L3 a L4-L5. Un giorno dopo aver ricevuto i risultati e circa un mese dopo essersi recata per la prima volta al pronto soccorso, la paziente fu ricoverata in ospedale. Era afebbrile e la sua pressione sanguigna era 148/75 mm Hg. Il suo esame fisico non ha rivelato leucocitosi o deficit neurologici, ma ha mostrato un soffio sistolico dalla sua valvola aortica.

Ha avuto una velocità di eritrosedimentazione (VES) di 77 mm/hr (range normale per le donne, <30 mm/hr) e il suo livello di proteina C-reattiva (CRP) era 5.88 mg/dL (<.50 mg/dL indica un rischio medio per la malattia cardiovascolare). È stato eseguito un ecocardiogramma transesofageo e non c’erano segni di vegetazione o trombi. Tuttavia, le colture del sangue erano positive per Streptococcus salivarius-un batterio trovato sulla placca dentale umana-che abbiamo determinato era la causa della osteomielite.

Al meglio della nostra conoscenza, non ci sono stati altri rapporti di caso che ha descritto S. salivarius come avendo causato osteomielite senza endocardite concomitante.

DISCUSSIONE

Il mal di schiena è un problema comune e costoso tra i pazienti di assistenza primaria. Più di due terzi degli adulti soffrono di mal di schiena ad un certo punto, principalmente senza malignità sottostante o deficit neurologici.1,2 Il mal di schiena acuto è spesso meccanico (97%); tuttavia, altre cause, comprese le infezioni, possono essere da biasimare (TAVOLA).1 La maggior parte del mal di schiena acuto migliorerà con il trattamento conservativo e i pazienti hanno solo bisogno di rassicurazione di una prognosi favorevole, ma il 20% dei pazienti può sviluppare mal di schiena cronico.2

L’approccio diagnostico al mal di schiena varia ampiamente.3 Alcuni dati indicano che l’imaging precoce del mal di schiena può portare a test di follow-up non necessari, esposizione alle radiazioni, chirurgia non necessaria, “etichettamento” del paziente e aumento dei costi sanitari, tutti elementi che suggeriscono che l’imaging di routine non dovrebbe essere perseguito nel dolore lombare acuto.4

Le bandiere rosse per il dolore lombare acuto che giustificano l’imaging includono età >50 anni, febbre, perdita di peso, VES elevata, storia di malignità, trauma, deficit motori, uso di steroidi o droghe illecite e controversie.1 Se non è già stato fatto, è anche importante ordinare un emocromo, la VES e la PCR per i pazienti con una qualsiasi di queste bandiere rosse.

Gli studi di imaging sono importanti, ma la correlazione clinica è fondamentale perché l’imaging può rivelare anomalie del disco anche in pazienti sani e asintomatici.5 La tomografia computerizzata o la risonanza magnetica è indicata per i pazienti con deficit neurologici o segni di tensione delle radici nervose, ma solo se il paziente è un potenziale candidato per un intervento chirurgico o un’iniezione di steroidi epidurali.6,7 Se si sospetta un’infezione (come la spondilodiscite o l’osteomielite), diagnosticare rapidamente la condizione è fondamentale.

Il nostro paziente aveva 2 bandiere rosse (età >50 anni e VES elevata) che ci hanno aiutato a raggiungere una diagnosi improbabile di osteomielite lombare con S. salivarius come causa. La malattia degenerativa della colonna vertebrale vista ai raggi X può aver ritardato la diagnosi del nostro paziente. Se il nostro paziente avesse avuto prima un test della VES o della CRP, o se ulteriori esami di imaging fossero stati condotti prima (data la sua debolezza muscolare prossimale), la diagnosi corretta sarebbe stata fatta più rapidamente e il trattamento appropriato sarebbe stato fornito prima.