Diuretici nell’insufficienza renale

La ritenzione di liquidi in seguito alla riduzione della velocità di filtrazione glomerulare provoca un’espansione di volume del fluido extracellulare che riduce il riassorbimento tubulare da parte dei nefroni residui, mantenendo così l’equilibrio esterno del sodio. Il prezzo pagato per questo è l’ipertensione sale-dipendente. Pertanto, i diuretici dell’ansa sono il miglior trattamento per l’ipertensione uremica. I diuretici sono usati anche nell’insufficienza renale cronica per trattare l’edema dovuto alla sindrome nefrosica e all’insufficienza cardiaca congestizia (CHF). Nei nefrotici, l’edema è spesso refrattario ai diuretici a causa del basso livello di proteine plasmatiche, della deplezione del compartimento intravascolare, della diminuzione della frazione legata alle proteine del diuretico nel sangue peritubulare e dell’aumento del liquido tubulare. Pertanto, sono necessarie dosi più elevate. Negli uremici con CHF l’efficacia dei diuretici può essere ostacolata a causa del ridotto flusso sanguigno renale. L’associazione di dopamina (1-1,5 microg/kg di peso corporeo/min) può superare questa resistenza; anche il miglioramento della funzione cardiaca mediante ultrafiltrazione in dialisi può aiutare. La resistenza diuretica è talvolta osservata; può essere superata con le seguenti procedure: nell’insufficienza cardiaca con l’uso di digitalici e/o inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina; con la sostituzione di un diuretico dell’ansa inefficace con un altro; con l’uso di dosi maggiori di diuretico; con l’infusione endovenosa piuttosto che la terapia in bolo, e con una combinazione di diuretici che agiscono in diversi segmenti del tubulo: diuretico dell’ansa+tiazide+amiloride. È stata suggerita anche l’infusione endovenosa di albumina al 20%.