Diagnosi e trattamento della neurocisticercosi

Abstract

La neurocisticercosi, l’infezione causata dalla forma larvale della tenia Taenia solium, è la più comune malattia parassitaria del sistema nervoso centrale e la causa più comune di epilessia acquisita nel mondo. Questa è stata principalmente una malattia che rimane endemica nei paesi a basso livello socioeconomico, ma a causa dell’aumento della migrazione la neurocisticercosi viene diagnosticata più frequentemente nei paesi ad alto reddito. Negli ultimi tre decenni il miglioramento della diagnostica, dell’imaging e del trattamento ha portato a una diagnosi più accurata e a una prognosi migliore per i pazienti. Questo articolo esamina la letteratura attuale sulla neurocisticercosi, compresi i nuovi sviluppi della diagnostica e del trattamento.

1. Introduzione

La neurocisticercosi (NCC) è un’infezione neurologica causata dallo stadio larvale della tenia Taenia solium. Nel mondo in via di sviluppo, NCC, infezione del sistema nervoso centrale (CNS) con le larve di T. solium, è la causa più comune di epilessia acquisita. A causa della globalizzazione, molti medici dei paesi industrializzati che non hanno familiarità con la NCC si trovano ora a dover gestire questa malattia. Gli esseri umani sono gli ospiti definitivi per questo parassita e i suini sono gli ospiti intermedi. La tenia adulta si sviluppa negli ospiti umani dopo l’ingestione di cisticerchi vivi nella carne di maiale poco cotta. La NCC si sviluppa quando gli esseri umani ingeriscono accidentalmente le uova. Ciò si verifica quando le feci dei portatori umani contaminano il cibo, anche se il fattore di rischio più importante per l’acquisizione della cisticercosi è la vicinanza di un portatore di tenia. Le tenie adulte rilasciano le proglottidi e ogni proglottide contiene circa 1000-2000 uova. Una volta che l’embrione esacanto raggiunge il parenchima, forma cisticerchi che subiscono quattro stadi di involuzione.

Il primo è lo stadio vescicolare caratterizzato da una cisti con una parete vescicolare traslucida, un liquido trasparente e una scolice invaginata vitale. Durante questo stadio c’è poca reazione infiammatoria dell’ospite. La cisti sviluppa poi una spessa parete vescicolare, il fluido diventa torbido e la scolice degenera durante lo stadio successivo, che è definito lo stadio colloidale. Si osserva un’intensa risposta infiammatoria dell’ospite che si riflette nella patologia che rivela vari gradi di infiammazione acuta e cronica. L’esame radiografico rivela lesioni cistiche con edema e potenziamento e le crisi sono comuni. La cisti continua a degenerare mentre passa allo stadio granulare che è caratterizzato da una spessa parete vescicolare, scolex degenerato, gliosi, e poca risposta infiammatoria dell’ospite. Infine il parassita si trasforma in noduli grossolani calcificati; lo stadio calcifico.

2. Manifestazioni cliniche della neurocisticercosi (NCC)

Le manifestazioni cliniche della NCC vanno dall’asintomatico al pericolo di vita. All’interno del SNC può colpire il parenchima, lo spazio subaracnoideo o il sistema intraventricolare. La malattia oculare e spinale si verifica, ma è meno comune. Pertanto, le manifestazioni cliniche sono pleomorfe e dipendono dalla posizione, dal numero e dallo stadio delle cisti al momento della presentazione. La NCC è la principale causa di epilessia a insorgenza adulta nelle aree del mondo in cui è endemica, in particolare in America Latina, Asia e Africa. Le convulsioni sono comunemente generalizzate tonico-cloniche o parziali semplici. L’epilessia si verifica più frequentemente nei pazienti con malattia parenchimale, anche se può verificarsi in pazienti con cisti nei solchi corticali. Le convulsioni dovute alla cisticercosi di solito si verificano quando la cisti morente incita una reazione infiammatoria, ma è stato segnalato nella fase cistica. Per molti pazienti l’epilessia può essere l’unica presentazione della malattia con il 50%-70% dei pazienti che sperimentano crisi ricorrenti.

Ci sono molteplici modi in cui la cisticercosi può causare convulsioni. Come notato, le convulsioni possono verificarsi all’inizio della malattia nel contesto di un’intensa infiammazione associata a cisti vitali o degeneranti. Possono anche verificarsi secondariamente alla vasculite e all’infarto che si verifica nell’impostazione della malattia subaracnoidea. Infine, l’evidenza crescente implica NCC calcificato nello sviluppo e nel mantenimento di convulsioni ed epilessia. I pazienti che presentano crisi epilettiche nelle regioni in cui l’infezione da T. solium è endemica hanno comunemente lesioni cerebrali calcificate osservate sulla tomografia assiale computerizzata (CT) che sono tipiche per NCC. In studi basati sulla popolazione le lesioni calcificate su CT sono molto più comuni delle cisti vitali, e sono più prevalenti nei pazienti con epilessia di quanto lo siano nei pazienti asintomatici. Forti evidenze supportano il ruolo delle lesioni calcificate nelle crisi epilettiche; c’è un’alta prevalenza di calcificazioni cerebrali in pazienti con crisi epilettiche in assenza di altre eziologie, e c’è una correlazione positiva tra popolazioni endemiche con maggiori proporzioni di calcificazioni e attività epilettica. Inoltre, gli individui con granulomi calcificati hanno un aumento del rischio di convulsioni in corso.

C’è stata una crescente evidenza che l’edema perilesionale, che si verifica episodicamente, è associato alle crisi. L’edema perilesionale appare come un segnale luminoso utilizzando la risonanza magnetica (MRI) FLAIR o T2 (Figura 1). È quasi sempre accompagnato da un miglioramento intorno al focus calcificato. In precedenza NCC calcificato è stato classificato come la forma inattiva della malattia, suggerendo che è meno importante di altre forme di NCC. Recentemente una crescente letteratura sta scoprendo che l’edema perilesionale legato alle calcificazioni sembra essere un fenomeno relativamente frequente, con rapporti che vanno dal 23% al 35% in letteratura. La storia naturale o la fisiopatologia dell’edema perilesionale non è ancora nota, ma sembra che esso ricorra, e gli episodi ripetuti tendono ad essere associati alle stesse lesioni in un paziente. In un recente studio prospettico caso-controllo annidato, 110 pazienti con crisi o mal di testa e lesioni calcificate in una regione endemica sono stati seguiti per crisi ricorrenti. Di quelli con crisi ricorrenti, l’edema perilesionale è stato notato su MRI nel 50% rispetto al 9% dei controlli asintomatici abbinati. Questo studio suggerisce che l’edema perilesionale è una causa comune e potenzialmente prevenibile di crisi nelle regioni endemiche.

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Anche se le crisi epilettiche sono la manifestazione clinica più comune della NCC parenchimale, sono stati riportati segni neurologici focali che di solito sono legati al numero, alle dimensioni e alla posizione dei parassiti in individui con malattia parenchimale. L’ipertensione intracranica può verificarsi in pazienti con NCC parenchimale ed è definita encefalite cisticercotica. Questa manifestazione è stata meglio descritta nei bambini e nelle giovani donne ed è il risultato della risposta infiammatoria acuta all’infezione cisticerca massiva con conseguente edema cerebrale. I pazienti si presentano con una sindrome caratterizzata da annebbiamento della coscienza, convulsioni, diminuzione dell’acuità visiva, mal di testa, vomito e papilledema che può essere subacuto o acuto. Questi pazienti sono trattati con mannitolo e corticosteroidi nel tentativo di controllare l’infiammazione e l’ipertensione intracranica. I pazienti possono anche richiedere una craniotomia temporale decompressiva. Gli individui con questa forma di NCC non sarebbero candidati per gli agenti antiparassitari, poiché il trattamento potrebbe esacerbare l’infiammazione e l’edema. Altre cause di ipertensione intracranica in pazienti con NCC parenchimale includono lo sviluppo di una grande ciste che sposta le strutture della linea mediana o ostruisce il flusso del liquido cerebrospinale (CSF) nell’acquedotto cerebrale.

Sono state descritte manifestazioni psichiatriche di NCC, come depressione e psicosi. Uno studio recente ha trovato che i pazienti ricoverati in un’unità psichiatrica cronica avevano più probabilità di avere una sierologia positiva per T. solium poi controlli sani nella comunità. Di questi pazienti ricoverati, quelli con ritardo mentale sono stati trovati per portare un aumento del rischio di cisticercosi rispetto ai pazienti con altri disturbi psichiatrici. Questi pazienti non erano portatori di Taenia spp. adulta nelle loro feci e non hanno avuto imaging del SNC, ma l’alta prevalenza di una sierologia positiva per cisticercosi nel gruppo psichiatrico ricoverato suggerisce che c’è una grande percentuale di cisticercosi in questo gruppo di pazienti. Ulteriori studi sono necessari per esplorare la relazione tra NCC e malattia psichiatrica.

Il NCC subaracnoideo è un reperto comune all’autopsia, ma quando i cisticerchi trovano la loro strada verso la fessura Sylvian o le cisterne basilari il risultato può essere devastante per il paziente. La larva del cisticerco (dopo essersi incorporata nel parenchima) subisce quattro stadi di evoluzione: vescicolare, colloide vescicolare, nodulare granulare e nodulare calcificato. Questa evoluzione non si verifica nella forma intraventricolare o subaracnoidea di NCC. Il NCC cisternale è anche chiamato il tipo racemoso di cisticerosi. Il NCC racemoso si riferisce a “larve cestodiche proliferanti aberranti” che si manifestano come vesciche solitarie o multiple non incapsulate che gemmano esogenamente per formare una cisti multiloculare simile a un grappolo d’uva. Le cisti multiple del tipo racemoso si verificano in aree non confinanti all’interno e intorno al cervello come le cisterne soprasellari, silvie e quadrigemine. Queste cisti sono vesciche interconnesse non vitali e degenerate di diverse dimensioni che spesso mancano di scolici, e possono raggiungere grandi dimensioni producendo un effetto massa locale. L’aracnoidite può verificarsi con conseguente idrocefalo comunicante secondario sia all’infiammazione cronica o alla fibrosi dei villi aracnoidei che causano l’ostruzione al riassorbimento del CSF o l’estensione della reazione infiammatoria subaracnoidea alle meningi alla base del cervello occludendo il forminale di Luschka e Magendie. L’aracnoidite cisticercotica può portare all’intrappolamento dei nervi cranici negli essudati infiammatori che si presentano sulla faccia ventrale del cervello. Paralisi dei muscoli extraoculari, diploplia e anomalie papillari sono il risultato dell’intrappolamento dei nervi motori oculari. Anche i nervi ottici e il chiasma ottico possono essere incastrati negli essudati con conseguente sviluppo di una ridotta acuità visiva e difetti del campo visivo. La meningite asettica acuta associata alla malattia subaracnoidea è stata riportata, ma è raramente associata a febbre e segni di irritazione meningea.

Le complicazioni cerebrovascolari della neurocisticercosi includono infarto cerebrale, attacchi ischemici transitori ed emorragia cerebrale. I meccanismi più comuni con cui NCC produce la malattia cerebrovascolare sono legati all’arterite cerebrale, principalmente in quegli individui con cisticercosi subaracnoidea. Le prime segnalazioni cliniche di infarto cerebrale erano secondarie al coinvolgimento dei piccoli vasi nella NCC. In uno studio recente che ha esaminato 28 pazienti con malattia subaracnoidea 53% aveva evidenza angiografica di arterite cerebrale con le arterie cerebrali medie e posteriori essendo i vasi più comunemente coinvolti associati con sindrome clinica di ictus. La frequenza dell’arterite cerebrale nella cisticercosi subaracnoidea sembra essere superiore a quella precedentemente riportata, e il coinvolgimento dei vasi medi è un dato comune.

Le manifestazioni cliniche della NCC ventricolare variano a seconda delle dimensioni dei parassiti, la loro posizione all’interno del sistema ventricolare, e la coesistenza di ependimite granulare. I ventricoli laterali di solito inducono una sindrome di aumento della pressione intracranica che può essere associata a segni neurologici focali dovuti alla compressione delle strutture adiacenti. I pazienti con cisticerini del terzo ventricolo lamentano un progressivo peggioramento della cefalea e del vomito a causa dell’ostruzione in via di sviluppo o possono presentare un’improvvisa perdita di coscienza da idrocefalo acuto. Sono state descritte cefalee parossistiche e vomito secondarie a ostruzione intermittente a livello dell’acquedotto cerebrale. Cisti nel quarto ventricolo possono anche causare idrocefalo subacuto che può essere associato a segni di disfunzione del tronco cerebrale secondaria alla compressione del quarto ventricolo. Una presentazione clinica ben descritta della cisti del quarto ventricolo è la sindrome di Bruns che è caratterizzata da cefalea episodica, papilledema, rigidità del collo, improvvise vertigini posizionali indotte da movimenti rotatori della testa, nausea e vomito, attacchi di caduta e perdita di coscienza con un rapido recupero e lunghi periodi asintomatici. Cisti nel terzo e quarto sono una causa ben descritta di morte improvvisa a causa di idrocefalo ostruttivo acuto.

Una cisti degenerante nei ventricoli può provocare una reazione infiammatoria in tutto il sistema ventricolare che porta all’ependimite granulare. Quando questo accade, la capsula della cisti può fissarsi alla parete ventricolare con forti aderenze e fibrosi. L’aumento della pressione intracranica dovuto all’idrocefalo può verificarsi se l’ependimite si verifica a livello dell’acquedotto cerebrale. Questi pazienti tendono ad avere un decorso più cronico di quelli con cisti nel quarto ventricolo.

Il coinvolgimento del midollo spinale in NCC è raro, rappresentando l’1%-5% di tutti i casi. Il coinvolgimento del midollo spinale può essere intramidollare o extramidollare e quest’ultimo è più comune. Le cisti intramidollari sono più comuni nella colonna vertebrale toracica e i pazienti di solito presentano un esordio graduale di mielopatia simile alla presentazione dei tumori intramidollari. Le cisti extramidollari o NCC leptomeningea sono solitamente un’estensione della malattia subaracnoidea che è migrata dalle cisterne basilari. Le cisti possono essere singole o possono formare grumi di cisti multiple che si estendono lungo tutto il canale spinale. Il quadro clinico risultante è caratterizzato da una combinazione di dolore radicolare e deficit motori di insorgenza subacuta e decorso progressivo.

Le cisti intraoculari possono essere localizzate nella camera anteriore, nel cristallino, nel vitreo e nello spazio sottoretinico, ma quest’ultimo è il luogo più comune. Le cisti nello spazio sottoretinico possono causare una progressiva diminuzione dell’acuità visiva. Le cisti del vitreo possono produrre un peggioramento della visione con la percezione di qualcosa che si muove all’interno dell’occhio. Le cisti nella camera anteriore possono indurre una grave iridociclite, mentre le cisti intraorbitali retro-oculari possono causare una diminuzione dell’acuità visiva a causa della pressione sul nervo ottico.

3. Manifestazioni radiologiche

L’neuroimaging della NCC parenchimale dipende dallo stadio di sviluppo dei parassiti. Nello stadio vescicolare i cisticerini appaiono come lesioni cistiche all’interno del parenchima cerebrale. La TAC e la risonanza magnetica rivelano che la parete della cisti è sottile e ben delimitata dal parenchima. Le cisti mancano di edema perilesionale e non migliorano dopo la somministrazione del mezzo di contrasto. Ci può essere un nodulo luminoso al loro interno che dà alla lesione un aspetto di “buco con punto” che rappresenta lo scolice (Figura 2(a)). Quando le cisti cominciano a degenerare, appaiono come lesioni mal definite circondate da un edema che aumenta dopo la somministrazione del mezzo di contrasto. Questo è lo stadio colloidale della cisti e rappresenta la cosiddetta “fase encefalitica acuta” della NCC che probabilmente rappresenta un’intensa reazione dell’ospite al parassita (Figura 2(b)). La RM rivela una parete spessa e ipointensa con un marcato edema perilesionale. L’edema perilesionale è meglio visualizzato su MRI con la tecnica di recupero dell’inversione attenuata dal fluido (FLAIR). I cisticerchi granulari appaiono come lesioni nodulari iperdense circondate da edema o da un bordo di gliosi dopo la somministrazione del mezzo di contrasto (Figura 2(c)). Cisticerchi calcificati (morti) appaiono su CT come piccoli noduli iperdensi senza edema perilesionale (Figura 2 (d)) o miglioramento anormale dopo la somministrazione di contrasto; queste lesioni di solito non sono visualizzati da MRI. Al contrario, quando le lesioni calcificate sono associate a un edema perilesionale e a un aumento del contrasto, sono meglio visibili con la risonanza magnetica.

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(a) Immagine MRI che rivela cisti vescicolari (il punto centrale rappresenta lo scolice). (b) Cisti che comincia a degenerare con edema perilesionale e miglioramento nella fase colloidale. (c) Cisti in fase granulare senza edema perilesionale. (d) TAC che rivela calcificazioni multiple nello stadio calcificato.

I cisti all’interno delle cisterne basilari di solito non sono visti dalla TAC e richiedono la RM per visualizzarli adeguatamente. Mentre la maggior parte delle cisti subaracnoidee sopra la convessità degli emisferi cerebrali sono piccole, le lesioni situate nella fessura Sylvian possono raggiungere 50 mm o più di dimensione; questi parassiti di solito hanno un aspetto mulitlobulato, spostano le strutture vicine e si comportano come lesioni che occupano una massa. L’aracnoidite fibrosa si verifica comunemente nella malattia subaracnoidea con conseguente idrocefalo che è il reperto CT più comune nella NCC subaracnoidea. Il miglioramento leptomeningeo alla base del cervello è osservato meglio dalla risonanza magnetica. In generale, l’aspetto di neuroimaging delle complicazioni cerebrovascolari è indistinguibile dagli infarti cerebrali da altre cause.

Le cisti ventricolari appaiono sulle immagini CT come lesioni cistiche. Sono inizialmente isodense con il CSF e quindi non sono ben visualizzate. Tuttavia, la loro presenza può essere dedotta da distorsioni del sistema ventricolare che causano un idrocefalo asimmetrico o ostruttivo. Al contrario, la maggior parte delle cisti ventricolari sono ben visualizzate da MRI perché le loro proprietà di segnale differiscono da quelle del CSF, in particolare utilizzando tecniche FLAIR. Possono anche muoversi all’interno delle cavità ventricolari in risposta ai movimenti della testa dei pazienti (segno di migrazione ventricolare), un fenomeno che è meglio osservato con la risonanza magnetica che con la TAC. Occasionalmente, questo risultato facilita la diagnosi di cisticercosi ventricolare.

Nei pazienti con NCC spinale, la CT può rivelare un allargamento simmetrico del midollo (cisti intramidollari) o formazioni pseudoreticolari all’interno del canale spinale (cisti leptomeningali). La risonanza magnetica rivela che le cisti intramidollari sono lesioni ad anello che possono avere un nodulo eccentrico iperintenso che rappresenta la scolice. La mielografia ha ancora un ruolo nella diagnosi dei pazienti con cisticercosi leptomeningea spinale perché mostra difetti di riempimento multipli nella colonna di materiale di contrasto corrispondente a ciascuna cisti. Le cisti leptomeningee possono essere mobili (cambiando la loro posizione secondo i movimenti del paziente).

4. Sierologia

Solo i test basati sulla rilevazione di anticorpi specifici per gli antigeni di T. solium sono affidabili per la diagnosi clinica e gli studi epidemiologici. Ad oggi, questi sono limitati a quelli basati sull’uso di antigeni glicoproteici purificati derivati dai cisticerini di T. solium. L’attuale saggio di scelta è l’elettroimmunotransfer blot (ETIB) che utilizza estratti antigenici parzialmente purificati. Questo test ha una specificità che si avvicina al 100% e una sensibilità del 94%-98% per i pazienti con due o più lesioni cistiche o in aumento. Una delle principali limitazioni di questi test sono i frequenti risultati falsi negativi nei pazienti con singoli cisticerini intracranici, in cui meno del 50% risulta positivo. La sensibilità dei test anticorpali specifici è anche relativamente bassa nei pazienti con solo cisticerini calcificati.

Il rilevamento dell’antigene parassitario circolante riflette la presenza di parassiti vivi e stabilisce la presenza di un’infezione vitale in corso e può consentire una verifica quantitativa del successo del trattamento. Garcia e altri hanno utilizzato un Ag-ELISA basato sull’uso di un anticorpo monoclonale (HP10) che reagisce con un epitopo carboidrato ripetitivo trovato negli antigeni escretori/secretori e di superficie dei cisticerchi vivi. Questo test ha avuto una sensibilità dell’86% quando testato su campioni (CSF) da una serie di 50 pazienti peruviani con NCC. La specificità del test è di circa il 96% ed è stato utilizzato per seguire i pazienti dopo il trattamento. I livelli di antigene del parassita sono scesi significativamente entro 3 mesi dal trattamento nei pazienti con malattia parenchimale “guarita” dopo la terapia con albendazolo. Questo studio ha trovato che la sensibilità è bassa nella NCC intraparenchimale, soprattutto nei pazienti con poche cisti intraparenchimali. In uno studio che ha esaminato i pazienti con idrocefalo e NCC il test era positivo in 14 dei 29 pazienti, ma negativo nei pazienti con calcificazioni. Un calo dei livelli di antigene (siero e CSF) dopo il trattamento nella malattia subaracnoidea è stato riportato in un piccolo numero di pazienti. La gestione della malattia subaracnoidea è particolarmente complicata e l’endpoint appropriato per il trattamento non è stato stabilito. Sono necessari ulteriori studi che impieghino questo test per seguire i pazienti con malattia subaracnoidea. Recentemente è stato descritto un ELISA basato su anticorpi monoclonali per rilevare gli antigeni del T. solium nelle urine. La sensibilità complessiva della rilevazione dell’antigene nelle urine per i parassiti vitali è stata del 92%, che è scesa al 62,5% nei pazienti con una singola cisti. La maggior parte degli individui con cisticercosi solo calcificata erano negativi all’antigene delle urine. Questo test potrebbe essere utile nella diagnosi di NCC e nella valutazione dell’efficacia del trattamento.

5. Trattamento

5.1. Malattia parenchimale

Praziquantel e albendazolo sono agenti antiparassitari che sono efficaci contro i cisti di T. solium uccidendo tra il 60% e l’85% dei cisti parenchimali del cervello. La maggior parte degli studi mostra una maggiore riduzione delle cisti con la somministrazione di albendazolo. Tuttavia, la maggior parte di questi studi sono stati non controllati, studi di imaging osservazionali. La maggior parte degli studi ha valutato praziquantel ad un dosaggio di 50 mg/kg/d per 2 settimane, sebbene siano stati descritti anche studi che descrivono un regime di un solo giorno. Dosi più elevate sono state utilizzate, ma l’esperienza in letteratura è limitata. Una dose di 15 mg/kg di albendazolo per quattro settimane è stata inizialmente impiegata, ma successivamente ridotta a 15 giorni e poi a una settimana. Tra il secondo e il quinto giorno di trattamento con un agente antiparassitario ci può essere una esacerbazione dei sintomi neurologici che è stata attribuita all’infiammazione secondaria all’uccisione dei cisticerchi. A causa di questa infiammazione gli steroidi sono generalmente somministrati in combinazione con albendazolo o praziquantel per controllare l’edema risultante. Va notato che gli steroidi diminuiscono il livello plasmatico di praziquantel, ma non albendazolo.

Gli studi randomizzati che valutano il beneficio clinico del trattamento hanno prodotto dati contrastanti con alcuni studi che indicano un beneficio e altri che non mostrano una differenza. C’è stata molta controversia se i farmaci cisticidi modificano il corso naturale della neurocisticercosi. Nel 2004 uno studio randomizzato e controllato con placebo sul trattamento di adulti con 20 o meno cisti parenchimali vitali e una storia di convulsioni utilizzando albendazolo ha dimostrato una riduzione delle convulsioni e una migliore risoluzione delle cisti dopo il trattamento. Anche se uno studio di riferimento, il trattamento non è stato completamente efficace. Il numero di pazienti che si sono liberati dalle convulsioni è stato simile nei due gruppi, ma la riduzione del numero delle convulsioni tra i pazienti che hanno ricevuto il trattamento è stata significativa nei pazienti con convulsioni generalizzate, non nel gruppo con convulsioni parziali. Sono necessari ulteriori studi per determinare se corsi più lunghi o ripetuti di terapia porteranno a una diminuzione delle crisi in generale e lasceranno i pazienti con un minor numero di cisticerini rimanenti. Una recente meta-analisi ha confermato che il trattamento della NCC parenchimale è clinicamente benefico. Questi autori hanno concluso che la terapia farmacologica si traduce in una migliore risoluzione dei cisticerini colloidali e vescicolari, un minor rischio di recidiva di crisi nei pazienti con cisticerini colloidali e una riduzione del tasso di crisi generalizzate nei pazienti con cisticerini vescicolari. Tuttavia, non c’erano dati sufficienti per determinare definitivamente la superiorità di albendazolo o praziquantel come trattamento di prima linea di NCC in questa meta-analisi. Nonostante i numerosi studi, un regime terapeutico ottimale per la neurocisticercosi non è stato stabilito. L’evidenza favorisce l’albendazolo rispetto al praziquantel, ma corsi più lunghi e ripetuti potrebbero essere necessari per i pazienti con cisti multiple. Gli studi futuri dovrebbero cercare di definire il regime terapeutico ottimale. Un recente studio prospettico, randomizzato con placebo e controllato ha esaminato la terapia combinata con albendazolo e praziquantel rispetto al solo albendazolo in 110 bambini con crisi epilettiche e lesioni singole che aumentano. Non ci sono state differenze nelle crisi ricorrenti e nella risoluzione delle lesioni. Studi più ampi sono garantiti con la terapia combinata sia nella malattia parenchimale che nelle forme extraparenchimali di neurocisticercosi.

Le lesioni singole che aumentano hanno una buona prognosi. Gli studi che hanno esaminato questo gruppo di pazienti hanno mostrato risultati clinici variabili, probabilmente a causa dell’eterogeneità della morfologia delle singole lesioni. Il più rigoroso studio di trattamento randomizzato in doppio cieco ha mostrato un aumento iniziale della frequenza delle crisi, ma in una valutazione di follow-up a due anni c’è stato un significativo beneficio del trattamento. La già citata meta-analisi ha trovato che le lesioni migliorative hanno beneficiato del trattamento con antiparassitari. Le cisti nodulari solide che stanno degenerando hanno mostrato una risoluzione con il trattamento antiparassitario. Le cisti calcificate non devono essere trattate con agenti antiparassitari.

Gli anticonvulsivanti devono essere usati per controllare le crisi. I livelli sierici di fenitoina e carbamazepina possono essere abbassati se dati in concomitanza con praziquantel.

Non esiste un trattamento efficace dimostrato per l’edema perilesionale associato a lesioni calcificate. Gli steroidi possono controllare i sintomi, ma non ci sono dati che il trattamento con steroidi prevenga l’edema ricorrente. Il metotrexato è stato utilizzato in pazienti con edema perilesionale ricorrente per controllare la risposta infiammatoria dell’ospite come un agente che risparmia gli steroidi nei pazienti che richiedono steroidi a lungo termine. I pazienti con encefalite cisticercotica non dovrebbero essere trattati con farmaci cisticidi perché questo può esacerbare l’ipertensione intracranica. Il trattamento dovrebbe essere mirato ad alleviare l’edema con corticosteroidi (fino a 32 mg al giorno di desametasone) e mannitolo a dosi di 2 mg/kg al giorno.

5.2. NCC extra-arenchimale

Non ci sono studi controllati sulla gestione della malattia subaracnoidea. In una serie di pazienti trattati solo con deviazione del CSF, il 50% è morto ad un follow-up mediano di 8 anni e 11 mesi. I farmaci cisticidi con steroidi e lo smistamento per l’idrocefalo sono stati utilizzati con successo nella malattia subaracnoidea. La reazione infiammatoria dell’ospite intorno alle cisti può provocare l’occlusione dei vasi leptomeningei con conseguente ictus o idrocefalo. Pertanto, gli steroidi devono essere utilizzati in combinazione con la terapia. La maggior parte degli esperti considera l’NCC subaracnoideo un’indicazione per il trattamento con agenti antiparassitari. Non c’è consenso sulla dose di agente antiparassitario o sulla durata del trattamento per questa forma di NCC. Uno studio di 33 pazienti con cisticerchi giganti nella fessura Sylvian trattati con albendazolo (15 mg/kg/d per 4 settimane) ha trovato solo una singola morte per anemia aplastica a 59 mesi, con i pazienti che richiedono diversi corsi di terapia. Pertanto, un singolo corso in pazienti con malattia subaracnoidea è probabilmente inadeguato e la terapia a lungo termine (mesi) potrebbe essere necessaria per trattare alcuni pazienti. Allo stesso modo, la dose e la durata ottimali degli steroidi non sono state determinate. Il metotrexato è stato usato come agente risparmiatore di steroidi nella malattia subaracnoidea in pazienti che richiedono steroidi a lungo termine e che sperimentano effetti collaterali intollerabili.

La terapia per la malattia ventricolare deve essere individualizzata. Il trattamento antielmintico del quarto, terzo e ventricolo laterale è stato riportato. Se l’idrocefalo è presente, i pazienti dovrebbero avere uno shunt posizionato prima della terapia medica. La chirurgia è stata il pilastro in questa forma di NCC. C’è una crescente letteratura a sostegno della neuroendoscopia flessibile per rimuovere le cisti subaracnoidee accessibili e le cisti alloggiate nei ventricoli laterali, terzo e quarto. Le cisti che migliorano sulla risonanza magnetica possono non essere adatte alla rimozione endoscopica.

È importante riconoscere che la gestione della NCC è complicata e coinvolge agenti antinfiammatori, farmaci antiparassitari, e in alcuni casi la chirurgia. Dovrebbe essere gestita da medici esperti in questo campo.

È importante riconoscere che la gestione del NCC è complicata e coinvolge agenti antinfiammatori, e in alcuni casi la chirurgia.