Deficit cognitivo nel disturbo bipolare

Uno degli aspetti più trascurati del disturbo bipolare è il potenziale sviluppo di un certo grado di deficit cognitivo come parte della malattia. Questa omissione riflette la realtà che la rappresentazione del disturbo bipolare da parte della stampa mainstream si concentra principalmente sul ciclo di umori elevati e/o depressi che sono le caratteristiche distintive del disturbo.

Quello che leggiamo tipicamente sono descrizioni di elevazione dell’umore che riflettono i sintomi di alta energia, diminuito bisogno di sonno, sentimenti di euforia, grandiosità, impulsività, elevata libido, ecc Allo stesso modo, all’estremità depressa dello spettro dell’umore, leggiamo descrizioni di bassa energia, bassa autostima, sentimenti di tristezza, perdita o vuoto, ideazione suicidaria, pessimismo pervasivo, bassa motivazione, e tutte le altre esperienze che associamo al sentirsi depressi.

L’umore riceve tipicamente la maggior parte della nostra attenzione quando si tratta di descrizioni e discussioni sul disturbo bipolare; tuttavia, nelle mie sessioni con individui che vivono con il disturbo, è comune sentire preoccupazioni sulle loro ridotte capacità cognitive. Per essere più specifici, mi riferisco all’esperienza di una ridotta capacità cognitiva rispetto al periodo di tempo prima che i sintomi sostenuti dell’umore bipolare entrassero in scena.

Esempi dei tipi di deficit riportati sono difficoltà con la memoria di lavoro linguistica (recupero delle parole), difficoltà di pianificazione, priorità e organizzazione del comportamento (funzionamento esecutivo), problemi di conservazione di ciò che è stato letto o ascoltato, così come l’esperienza di processi di pensiero leggermente ottusi o rallentati. Per alcuni con il disturbo bipolare, è come se avessero sperimentato un graduale declino della potenza del cervello dal loro precedente livello base di funzione.

Prima di spaventare molti lettori, la parola chiave nella frase precedente è “alcuni”. La letteratura di ricerca pone una vasta gamma di cifre relative al deficit cognitivo nel disturbo bipolare, con studi che mostrano tassi di incidenza tra il 15 per cento all’estremità bassa e il 60 per cento all’estremità alta.

Già, questa vasta gamma non ci dice molto. Campioni di ricerca che variano ampiamente in relazione all’età dei soggetti, l’acuità dei sintomi, la presenza di comorbidità, e le differenze nei precedenti contesti di trattamento danno risultati diversi.

Una conclusione chiave supportata da numerosi articoli di ricerca è che sembra esserci una correlazione positiva tra la presenza di deficit cognitivo e sintomi bipolari di maggiore acuità. Questo significa che quelli con storie di sintomi bipolari più acuti dell’umore hanno maggiori probabilità di sperimentare aspetti del deficit cognitivo.

Ci sono anche importanti risultati che indicano la realtà che gli individui i cui sintomi sono stati ben gestiti nel corso degli anni avranno meno probabilità di sperimentare un deterioramento cognitivo. Coloro che hanno sperimentato un corso più difficile del loro disturbo a causa di sintomi resistenti al trattamento, non-compliance al trattamento, e / o scelte di vita malsane soffrono più deterioramento cognitivo.

Una domanda saliente è se le manifestazioni dei sintomi del deficit cognitivo sono specifiche della fase dell’umore o se rappresentano un certo grado di compromissione che persiste ed è indipendente dai cicli di mania, ipomania e depressione.

Molti sarebbero d’accordo che la cognizione è influenzata negativamente quando uno è acutamente depresso. Quando la depressione è acuta, gli individui spesso trovano che l’alacrità e la nitidezza della loro cognizione si sentono come se fossero state abbassate di qualche tacca. Anche il ricordo delle parole scritte o parlate può essere compromesso.

Considera lo studente depresso che sta cercando di completare un compito di lettura la sera prima della lezione. Arriva alla fine del capitolo e si rende conto che non è in grado di ricordare la maggior parte di ciò che ha appena letto nelle ultime 10-15 pagine. Lo stesso può valere per la conservazione del materiale che è stato trasmesso durante una lezione in classe. Lo studente tenta veramente di seguire ciò che viene detto, ma il materiale trasmesso durante la lezione semplicemente non si fissa.

L’ipomania e la mania generano anche una vasta gamma di alterazioni cognitive. La corsa del pensiero è un’esperienza comune durante l’elevazione dell’umore, e la conseguenza del pensiero accelerato può di nuovo manifestarsi come memoria difettosa e concentrazione compromessa. Il contenuto del pensiero dell’individuo progredisce così rapidamente che diventa difficile trattenere pensieri specifici o mantenere una chiara consapevolezza di ciò che ha pensato solo pochi minuti fa.

Oltre ai pensieri in corsa, un volume insolitamente grande di pensieri può inondare la consapevolezza di una persona durante gli stati ipomaniacali/maniacali. Troppe cose che accadono contemporaneamente nella coscienza di una persona rendono difficile selezionare o dare priorità alle risposte efficaci. L’individuo ipomaniaco/maniacale può scoprire che tutto sembra importante, mentre contemporaneamente continuano ad emergere pensieri nuovi e ancora più importanti. L’esperienza è quella di un’eccessiva attività mentale e la conseguenza si manifesta attraverso risposte comportamentali che sono mal pianificate, priorizzate ed eseguite.

Un altro dilemma che a volte arriva insieme all’elevazione dell’umore è l’esperienza di diventare troppo concentrati. Un esempio potrebbe essere l’individuo che si blocca su un’idea, un piano o un progetto, e continua con una concentrazione sostenuta ben oltre ciò che probabilmente si verificherebbe in un umore medio o persino depresso. Questo a volte produce un’incredibile esplosione di concentrazione sostenuta e produttività in un breve lasso di tempo. Il problema è che l’esperienza di essere iper-focalizzati, o la perdita di flessibilità cognitiva e di adattabilità, può anche comportare l’incapacità dell’individuo di occuparsi di questioni importanti che hanno davvero bisogno di attenzione.

Ci sono molti altri esempi dell’impatto dell’umore sulla cognizione, ma a questo punto, dovrebbe essere chiaro che le polarità dell’elevazione dell’umore e della depressione hanno un impatto negativo sulla memoria, la concentrazione, il pensiero e la pianificazione. Questo non dovrebbe sorprendere. In effetti, sarebbe più sorprendente se l’intensità dell’umore avesse poca o nessuna influenza sulla cognizione.

Sembra esserci un consenso abbastanza ampio nella letteratura di ricerca che per alcuni con disturbo bipolare, la presenza di deficit cognitivo non è solo un riflesso dell’intensità dell’umore, ma un elemento duraturo della malattia stessa. Le difficoltà cognitive specifiche che si presentano per un individuo possono essere presenti durante un umore medio o anche durante periodi sostenuti di remissione.

È qui che la discussione evoca potenzialmente l’ansia per coloro che hanno il disturbo. Ricordo un giovane paziente adulto che recentemente ha detto: “Vuoi dire che, oltre a tutte le mie pazzie d’umore, ora devo preoccuparmi della graduale perdita di capacità cognitive? La mia migliore risposta a questo punto è: Forse.

Ci sono molti fattori complessi che devono essere esplorati e valutati a fondo per poter sviluppare un senso più chiaro riguardo al suo potenziale di sviluppo del decicit cognitivo con il disturbo bipolare. Il pezzo saliente è che quelli con una storia di instabilità più acuta hanno maggiori probabilità di incontrare alcune difficoltà cognitive durature, mentre quelli all’estremità inferiore del continuum di acuità hanno meno probabilità di lottare con deficit sostenuti. E con tutto questo, non c’è alcuna garanzia in entrambi i casi. Senza dubbio troveremo esempi di individui con disturbo bipolare la cui esperienza non è coerente con le tendenze affrontate in questo post.

Passiamo ora ad alcune delle implicazioni più pragmatiche di ciò che ho detto.

In primo luogo, come si fa a sapere se si ha un deficit cognitivo duraturo? La chiave qui consiste nel determinare se una qualsiasi delle vostre difficoltà con la memoria, il richiamo del linguaggio, l’attenzione e la concentrazione, e/o il funzionamento esecutivo (pianificazione, organizzazione e prioritizzazione) sono presenti durante un umore medio (quando non siete su o giù) e/o durante un periodo sostenuto di remissione parziale (lo stato d’animo è rimasto abbastanza stabile). Se non è questo il caso, se le vostre difficoltà cognitive sono presenti solo durante i periodi di intensità dell’umore e poi si risolvono una volta che siete tornati alla linea di base, allora è sicuro assumere che il vostro stato attuale riflette problemi cognitivi che sono principalmente specifici della fase dell’umore. Questo è normale per la maggior parte di coloro che convivono con il disturbo bipolare.

È anche necessario escludere la presenza di diagnosi su base neurologica come il disturbo da deficit di attenzione (ADD). Se hai un disturbo bipolare e non sei sicuro della presenza di ADD, ti suggerisco di vedere un professionista che sia esperto della sovrapposizione di queste due entità. Uno dei miei precedenti post sul blog, “Misdiagnosis of Bipolar Disorder” (febbraio 2013), parla anche delle distinzioni diagnostiche tra deficit di attenzione e disturbo bipolare.

Se sai già di avere entrambe le diagnosi di ADD e disturbo bipolare, allora ti trovi di fronte al complesso compito di capire quali deficit derivano da quale disturbo e quale grado di sovrapposizione può esistere tra i due.

In realtà, queste sono chiamate diagnostiche differenziali difficili da fare e farlo richiederebbe la consultazione di un neuropsicologo che è esperto nella valutazione di entrambi. Credo che la buona notizia qui sia che se sai già di essere ADD, allora hai già vissuto una vita in cui hai dovuto adattarti ad alcuni aspetti del deficit cognitivo. I deficit cognitivi derivanti dal disturbo bipolare non ti presenteranno una serie completamente nuova di sfide che sono diverse da quelle con cui sei già abituato a vivere e ad adattarti.

Il prossimo problema da considerare è se i sintomi del deficit cognitivo possono essere collegati ai farmaci che ti sono stati prescritti. Anche questo è difficile da risolvere, perché persone diverse reagiscono ai farmaci in modo diverso.

Molti di coloro che prendono uno dei farmaci antipsicotici atipici spesso sperimentano un certo ottundimento cognitivo dal farmaco. Ma se l’uso di un antipsicotico è stato specifico per un episodio, prescritto durante la mania e interrotto una volta raggiunta la stabilizzazione, o è stato continuato solo al bisogno, allora sarete meno inclini a sperimentare effetti avversi duraturi del farmaco. Al contrario, se avete preso un antipsicotico su base giornaliera per lunghi periodi di tempo, i rischi di deficit cognitivo duraturo sono più alti.

Detto questo, voglio anche mettere in guardia i lettori che prendere farmaci antipsicotici su base giornaliera non significa che i sintomi di deficit cognitivo sono inevitabili. La quantità e la frequenza del proprio dosaggio sono fattori importanti, così come la suscettibilità alle reazioni agli effetti collaterali dei farmaci. In definitiva, queste questioni dovrebbero essere sollevate ed esplorate con il vostro psichiatra prescrittore.

Le stesse questioni sono applicabili all’uso del litio così come la maggior parte degli altri stabilizzatori dell’umore più comunemente usati (farmaci anti-sequestro). Lamictal o lamotrigene tende ad essere un outlier in quanto ha un profilo di effetti collaterali abbastanza basso, ma questo non vuol dire che viene senza alcun impatto cognitivo. È più che altro che, rispetto agli antipsicotici atipici così come gli altri stabilizzatori dell’umore tipicamente utilizzati per il disturbo bipolare, il suo impatto sul funzionamento cognitivo tende verso l’estremità inferiore del continuum degli effetti collaterali.

Determinare se i vostri farmaci possono essere responsabili di cambiamenti nella vostra cognizione dovrebbe iniziare con una discussione approfondita dei problemi con il vostro medico prescrittore. Se lui o lei non conosce la materia con sufficiente profondità, varrebbe la pena di ottenere un secondo parere in particolare da un professionista psichiatrico specializzato nel trattamento del disturbo bipolare.

E se tutte le distinzioni a cui mi riferisco vi sembrano ancora confuse, e anche dopo la consultazione psichiatrica, rimanete incerti sul fatto che soffrite di deficit cognitivo legato al bipolarismo? Le consiglio di incontrare un neuropsicologo che abbia una buona conoscenza del profilo dei sintomi neurocognitivi associati al disturbo bipolare. Sottoporsi a una valutazione neuropsicologica approfondita può aiutarla a identificare concretamente se lei ha delle aree di deficit durature legate al suo disturbo bipolare.

Un’altra considerazione in questa discussione riguarda il punto in cui si trova nel corso del suo disturbo. Se sei un giovane adulto con sintomi relativamente recenti (ultimi anni), immagino che tu possa trovare questo post sul blog preoccupante. Questo può essere una buona cosa se promuove ulteriormente la tua determinazione a fare scelte di vita sane che possono mitigare le influenze destabilizzanti della tua malattia bipolare. Il sonno costante (da 7 ore e mezza a 9 ore per notte), un programma di sonno stabile, la fiducia in un programma giornaliero coerente, l’esercizio fisico costante, una dieta sana, e l’astensione da sostanze psicoattive sono tutti elementi chiave che, se si dà sufficiente priorità, possono fare una differenza positiva nella vostra capacità di gestire i sintomi bipolari. L’implicazione cruciale qui è che prima riuscite ad avere successo nella gestione di uno stile di vita sano, migliori sono le vostre possibilità di avere un impatto positivo di stabilizzazione sul vostro disturbo.

Andiamo oltre la valutazione e la profilassi e discutiamo la prospettiva che siete sicuri che il disturbo bipolare vi abbia lasciato con aree di deficit cognitivo coerenti con quanto discusso in questo post del blog. Quali sono le tue opzioni?

Purtroppo, non ho risposte “fix-it”. I deficit causati da un’attività cerebrale anormale (mania, depressione acuta, cicli rapidi, ecc.) sono simili a lesioni cerebrali lievi. Non si autocorreggono. Invece, il cervello impara ad adattarsi e a compensare in modo tale che la lesione non sia più evidente attraverso la compromissione funzionale. Ma, quando la disfunzione cerebrale si verifica ripetutamente nel tempo, l’entità del danno può non essere adeguatamente migliorata attraverso l’adattamento e la compensazione.

Ecco dove l’accettazione diventa cruciale. Se ti trovi di fronte a qualche grado di limitazione che non è facilmente modificabile, allora fai quello che puoi per accettare quello che è. So che questo suona banale e che è molto più facile a dirsi che a farsi. Ma la verità è che ci sono alcuni aspetti del declino con cui dobbiamo davvero capire come vivere e accettare – tutti noi, bipolari o no. È certamente il caso dell’invecchiamento – non abbiamo molta scelta.

È diverso per l’individuo trentenne con disturbo bipolare che riconosce il declino cognitivo dal momento in cui è entrato al college? Sì e no.

Il “no” implica la realtà che l’individuo bipolare all’età di 33 anni può ancora lottare con i problemi di accettazione in relazione al suo disturbo, mentre l’individuo più anziano che sta lottando principalmente con un declino adeguato all’età ha avuto più esperienza con l’accettazione e l’adattamento.

La maggior parte di noi tipicamente migliora con l’accettazione e l’adattamento quando invecchia. Se non lo facciamo, la vita diventa molto più difficile. E per quanto riguarda il “sì” – l’individuo bipolare ha già dovuto accettare e adattarsi a molte cose che probabilmente non aveva previsto prima di essere diagnosticato. Il processo di accettazione e adattamento è già iniziato prima nel ciclo di vita rispetto alla maggioranza della popolazione.

Se c’è una buona notizia in quello che sto discutendo, è la misura in cui la nostra cultura orientata alla tecnologia è sempre più concentrata sulle “app” personali che ci aiutano a gestire le complessità della vita. La dimenticanza o le difficoltà di pianificazione possono essere attenuate dall’uso di buone app di programmazione, app per le cose da fare e persino app più sofisticate per la gestione dei progetti. Quando si scrive e si lotta per trovare la parola sfuggente ma perfettamente adatta, si può permettere che una buona app thesaurus diventi vostra amica. Se ti accorgi che non sempre riesci ad afferrare il contenuto verbale delle lezioni o delle riunioni, ci sono eccellenti registratori digitali non invadenti e facili da usare che possono servire come supporto quando la tua mente non ha nulla da dire. Stiamo anche vedendo una crescente presenza di applicazioni che aiutano l’auto-monitoraggio dell’umore bipolare, dell’energia, dell’attività, dei cicli di sonno e dell’uso dei farmaci. E stanno migliorando ogni anno.

Ora, vuoi davvero affidarti alla tecnologia per compensare i deficit interni? Certo che no; si preferisce essere in cima alle cose. Ma questo non significa che non sia una buona strategia quando “essere al top” sembra fuori portata.

A volte il processo di accettazione del declino può anche rendere necessari alcuni cambiamenti significativi nella vita, come cambiare i ruoli lavorativi o modificare gli obiettivi di carriera a lungo termine che possono richiedere un livello di funzionamento superiore alle capacità attuali dell’individuo. Se non si raggiungono gli obiettivi di carriera stabiliti nella prima età adulta, non significa che non ci siano altre opzioni valide che possono fornire un alto grado di soddisfazione.

Anche se, più avanti sulla strada, si deve abbandonare la propria posizione lavorativa di alto livello e passare a qualcosa di più gestibile, è fattibile. L’aspetto difficile di questo tipo di passaggio è essere in grado di fare l’aggiustamento senza percepirlo come un fallimento.

Il deficit cognitivo derivante dal disturbo bipolare non è più colpa tua di una menomazione causata da un trauma cerebrale. Tu non lo vuoi, non l’hai scelto e non puoi farlo sparire. Detto questo, quando un cambiamento nelle attività della tua vita rappresenta una scelta adattativa sana, il nuovo impegno può ancora essere una componente integrale di un quadro complessivo di soddisfazione e appagamento.

Infine, ti incoraggio a non perdere di vista il fatto che gli aspetti scientifici del trattamento bipolare sono in corso e in evoluzione. Attualmente sono in corso ricerche sugli approcci di recupero cognitivo per il disturbo bipolare. Nuove strategie di intervento sono sempre in fase di ricerca. E anche in assenza di risultati abbaglianti della ricerca, c’è il vecchio adagio che ci dice “diventiamo più saggi invecchiando”. È vero. Il ruolo della maturazione nell’arco della vita ci fornisce un potenziale di crescita e di adattamento sano maggiore di quanto la maggior parte possa immaginare.

Russ Federman, Ph.D., ABPP esercita privatamente a Charlottesville, VA.