Coxiella Burnetti

INTERVISTA: Quello che ogni clinico deve sapere

Coxiella burnetii – un batterio gram-negativo intracellulare che può formare spore

Qual è il miglior trattamento?

La doxiciclina 200 mg come dose di carico e 100 mg, per via orale, due volte al giorno (po bid) per 10 giorni è il miglior trattamento per la febbre Q acuta. L’evidenza per la doxiciclina come farmaco di scelta proviene da studi osservazionali in cui la risoluzione della febbre è stata più veloce rispetto ai pazienti che sono stati trattati con eritromicina o un beta-lattamico. Un fluorochinolone respiratorio, come la levofloxacina o la moxifloxacina, può essere usato nei pazienti che non possono essere trattati con la doxiciclina.

Il trattamento della febbre Q cronica è difficile e dovrebbe essere supervisionato, se possibile, da qualcuno che ha avuto esperienza nel trattamento di questa malattia. Il miglior trattamento è una combinazione di doxiciclina e idrossiclorochina. L’idrossiclorochina non ha attività contro C. burnetii, ma alcalinizza il fagolisosoma, rendendo così la doxiciclina battericida contro C. burnetii. L’idrossiclorochina viene somministrata in una dose di 400-600 mg al giorno per raggiungere un livello sierico di 1 mg/l di clorchina. La doxiciclina viene somministrata in una dose di 100 mg bid.

Il trattamento viene monitorato seguendo i titoli anticorpali contro C. burnetii di fase I. I titoli anticorpali devono essere fatti ogni 2 mesi per i primi 6 mesi. Un titolo in calo è indicativo del successo del trattamento. In seguito, i titoli dovrebbero essere misurati ogni 3-4 mesi. Quando si raggiunge un titolo di IgA di 1:200 o inferiore all’antigene di fase I, il trattamento può essere interrotto. Questo di solito richiede 18 mesi per i pazienti con endocardite della valvola nativa e 2 anni per quelli con endocardite da febbre Q della valvola prostetica. In seguito, il follow-up dovrebbe essere a intervalli annuali.

All’inizio della terapia, è importante mantenere i contatti con il laboratorio che effettuerà i titoli anticorpali. Tutti i campioni di siero devono essere conservati. Il campione di siero precedente deve essere testato in parallelo con il campione attuale e i titoli di entrambi i campioni devono essere riportati.

Anche una combinazione di ciprofloxacina e rifampicina è stata efficace. La ciprofloxacina è usata in una dose di 750 mg bid po e la rifampicina 300 mg una volta al giorno (od) po.

C’è meno esperienza con altre combinazioni di antibiotici, ma è stata usata anche la doxiciclina più un chinolone.

La febbre Q in gravidanza è trattata diversamente ma anche per un periodo prolungato (definito come almeno 5 settimane in gravidanza). Non appena viene diagnosticata la febbre Q durante la gravidanza, il trattamento deve essere iniziato con C. co-trimoxaxole (320 mg di trimetoprim e 1600 mg di sulfametoxazolo) al giorno. Quando almeno 5 settimane di tale terapia sono state somministrate durante la gravidanza, il tasso di complicazioni è stato ridotto dall’81 al 43,8%. Il trattamento post-partum con doxiciclina e idrossiclorochina dovrebbe essere dato per 1 anno.

Una circostanza speciale è il paziente con malattia cardiaca valvolare che ha la febbre Q acuta. In questi casi, il rischio di febbre Q cronica è alto (39% in uno studio). Quindi, la terapia preventiva con idrossiclorochina e doxiciclina per 1 anno dovrebbe essere data in queste circostanze.

Fino a poco tempo fa, i test di suscettibilità di C. burnetii sono stati eseguiti in uova embrionate o in coltura di tessuti. Tali studi hanno confermato l’attività dei composti della tetraciclina. In alcuni studi, c’è stata eterogeneità di suscettibilità ai fluorochinoloni e all’eritromicina. In due studi, C. burnetii è stato convertito da suscettibile a resistenza per la pefloxacina in uno studio e la ciprofloxacina nell’altro. In entrambi i casi c’era una sostituzione di Glu per Lys nella posizione corrispondente all’aminoacido 87 di Escherichia coli nei ceppi resistenti.

La frequenza dell’emergere della resistenza durante il trattamento, specialmente durante il trattamento della febbre Q cronica, è sconosciuta, anche se è probabile che possa accadere.

Come i pazienti contraggono questa infezione e come si previene la diffusione ad altri pazienti?

Epidemiologia

La febbre Q si trova in tutto il mondo, ad eccezione dell’Antartide e della Nuova Zelanda. Come zoonosi, l’epidemiologia della febbre Q è legata agli animali ospiti. Così, l’esposizione a bovini, pecore e capre incinte o postpartum infetti e, occasionalmente, a gatti determina l’epidemiologia. C’è una stagionalità nell’infezione della febbre Q, e gli aumenti nel numero di casi in una regione sono visti dopo il parto dei vari animali. La febbre Q può verificarsi in focolai o sporadicamente. L’origine dei casi sporadici spesso non è evidente. È utile considerare l’epidemiologia della febbre Q in paesi selezionati.

Stati Uniti: Tra il 1948 e il 1977, 1168 casi di febbre Q sono stati riportati ai Centers for Disease Control and Prevention (CDC), una media di 58,4 casi all’anno. Nel 1999, la febbre Q è diventata una malattia notificabile negli Stati Uniti. Nei primi anni, 1946-1950, focolai di febbre Q furono notati in impianti di imballaggio della carne a Chicago e in Texas. All’inizio, la maggior parte dei casi provenivano dalla California ed erano legati all’esposizione a pecore e capre. Dal 2000 al 2004, una media di 51 casi all’anno è stata eportata da 30 stati. Il tasso più alto proveniva dal Wyoming.

• Solo un piccolo numero di casi di febbre Q cronica sono stati riportati dagli Stati Uniti – probabilmente si tratta di una sottostima.

• Le pecore e le capre hanno più probabilità di essere sieropositive dei bovini negli Stati Uniti. C. burnetii esiste un ampio serbatoio di fauna selvatica, inclusi coyote, volpi grigie, puzzole, procioni, conigli, cervi, topi, orsi, uccelli e opossum.

Germania: I tassi più alti sono negli stati del sud con 4,1 casi per milione all’anno rispetto a 1,1 casi per milione all’anno per il resto del paese. In 40 focolai, le pecore sono state implicate in 24, i bovini in 6, e ci sono stati 2 focolai di laboratorio. La stagionalità è cambiata negli ultimi decenni con una diminuzione dei focolai invernali e un aumento di quelli estivi. Inoltre, recentemente, è più probabile che i focolai si verifichino nelle aree urbane a causa dell’invasione delle aree urbane nei pascoli delle pecore.

Australia: In Australia, dove la febbre Q è stata riconosciuta per la prima volta, i casi continuano a verificarsi ad un tasso di circa 30 per milione all’anno o una gamma di 354-869 casi all’anno. Il rapporto maschi/femmine è di 5,3:1. L’introduzione della vaccinazione contro la febbre Q per i lavoratori dell’abbazia ha portato a una marcata diminuzione del numero di casi tra questo gruppo professionale.

• La caccia ai canguri è un fattore di rischio per la febbre Q unico in Australia.

Canada: La maggior parte dei casi di febbre Q in Canada sono stati riportati dalla Nuova Scozia. L’epidemiologia della febbre Q in questa provincia è unica in quanto la maggior parte dei casi segue l’esposizione a gatti partorienti infetti e la manifestazione più comune della febbre Q è la polmonite. Ci sono stati alcuni casi associati all’esposizione a cani partorienti infetti anche in questa provincia. Al suo picco di 60 casi per milione all’anno, la Nuova Scozia ha avuto il più alto tasso di febbre Q nel mondo. Dopo un periodo di 15 anni, il numero di casi legati ai gatti è notevolmente diminuito, così come il numero complessivo di casi di febbre Q. Un’epidemia di febbre Q in Ontario, secondaria all’esposizione a capre infette, ha provocato un’epatite granulomatosa. Casi simili sono stati visti in Alberta.

Francia: La Francia ha un alto tasso di febbre Q. L’epatite è la manifestazione più comune della febbre Q acuta in Francia, rappresentando circa il 40% dei casi; polmonite ed epatite rappresentano un altro 20%; polmonite da sola il 17%; febbre il 17%; e meningoencefalite, miocardite e pericardite l’1%, ciascuno mentre la meningite ha causato lo 0,7% dei casi. In Francia, c’è un numero considerevole di casi di febbre Q cronica, che rappresenta il 23% dei casi in una serie di 1070 casi. Le femmine hanno dominato tra quelli con febbre isolata.

Gran Bretagna: Le caratteristiche uniche della recente epidemiologia della febbre Q in Gran Bretagna sono i viaggi (fuori dalla Gran Bretagna) nel 7% dei casi e un focolaio in un impianto che produceva prodotti di cartone ondulato. Nessuna fonte è stata trovata per la febbre Q in questo focolaio.

Paesi Bassi: Dal 2007 al 2009, ci sono stati 3.523 casi di febbre Q nei Paesi Bassi. Gli aborti da febbre Q sono stati registrati in 30 allevamenti di capre e pecore da latte tra il 2005 e il 2009. Il numero di capre nel paese è quadruplicato a più di 350.000 dal 1995. L’epidemia è dovuta a un singolo sottotipo di C. burnetii. Nel tentativo di limitare l’epidemia, 40.000 capre gravide in 60 fattorie sono state abbattute. Questo focolaio solleva diverse domande:

• È dovuto a un ceppo più virulento di C. burnetii?

• C’è un punto di svolta nell’equilibrio ecologico tra capre ed esseri umani?

Questione del controllo delle infezioni

La trasmissione da persona a persona della febbre Q è altamente insolita, quindi l’isolamento non è raccomandato. Ci sono stati pochissimi casi trasmessi in seguito all’autopsia di una persona morta con la febbre Q e in seguito al parto di una paziente incinta infetta. Raramente, la trasmissione sessuale è stata documentata.

Solo pecore o capre sieronegative dovrebbero essere usate, se questi animali fanno parte di protocolli sperimentali. In caso contrario, si sono verificati focolai di febbre Q in laboratorio.

Coxiella burnetii dovrebbe essere isolata solo in un laboratorio di biosicurezza di livello tre, e qualsiasi lavoro con questo organismo dovrebbe essere eseguito anche in questo laboratorio di livello di biosicurezza.

Un vaccino è disponibile ma non ampiamente utilizzato. Tuttavia, nelle aree endemiche, i lavoratori in occupazioni ad alto rischio, come i lavoratori dei mattatoi e i veterinari, dovrebbero probabilmente essere immunizzati.

Le donazioni di sangue non dovrebbero essere accettate da coloro che vivono in un’area in cui c’è un focolaio di febbre Q fino ad almeno 2 mesi dopo la cessazione documentata del focolaio.

Una buona gestione degli animali è necessaria per il controllo della febbre Q. Gli animali che abortiscono dovrebbero essere isolati per un massimo di 14 giorni. I prodotti dell’aborto dovrebbero essere manipolati usando guanti e maschere, e dovrebbero essere sepolti o bruciati. Le cuccette del mangime dovrebbero essere rialzate per evitare la contaminazione con gli escrementi. Si consiglia di consultare i veterinari statali.

Gli animali infetti possono essere trattati con tetraciclina, ma l’efficacia di questa pratica è sconosciuta.

Quali fattori dell’ospite proteggono da questa infezione?

• La giovane età sembra essere protettiva. In un’epidemia in Svizzera, la febbre Q sintomatica era 5 volte più probabile in coloro che avevano più di 15 anni rispetto a coloro che avevano meno di 15 anni. Prima della pubertà, il rapporto maschi/femmine è di 1:1, mentre, dopo la pubertà, i maschi sono più comunemente infettati. È stato dimostrato che il 17-beta estradiolo ha un ruolo protettivo contro l’infezione da febbre Q nei topi, ed è quindi probabile che gli estrogeni siano protettivi nelle femmine post puberali.

• I monociti/macrofagi sono le cellule bersaglio di C. burnetii. L’attaccamento delle cellule di fase I è mediato solo dall’integrina alfa v beta 3. Anche il recettore Toll-like 4 ha un ruolo nell’assorbimento degli organismi virulenti. Il pH acido del fagolisosoma permette l’ingresso dei nutrienti necessari al metabolismo di C. burnetii e protegge gli organismi dall’azione degli antibiotici.

• A parte l’epatite, l’istopatologia della febbre Q nell’uomo è stata studiata in modo inadeguato a causa della mancanza di campioni di tessuto. Le biopsie del fegato mostrano tipicamente granulomi, alcuni dei quali hanno un’area centrale chiara, il cosiddetto granuloma a ciambella, e di solito c’è un anello di fibrina che circonda il granuloma. Il granuloma a ciambella non è patognomonico per l’epatite da febbre Q, in quanto si può trovare anche nella febbre Boutonneuse, nell’ipersensibilità all’allopurinolo, nell’infezione da citomegalovirus, nell’infezione da virus Epstein-Barr, nella leishmaniosi e nel lupus eritematoso sistemico.

Quali sono le manifestazioni cliniche dell’infezione da questo organismo?

Le principali manifestazioni cliniche della febbre Q sono: febbre autolimitata; febbre di origine incerta; polmonite; epatite; endocardite, febbre Q in gravidanza; e meno comunemente, meningite asettica, encefalite, mielite trasversa, mononeurite multipla, neurite ottica, pericardite, miocardite, necrosi del midollo osseo, emofagocitosi istiocitica, anemia emolitica, linfoadenopatia, linfoadenite granulomatosa, rottura splenica ed eritema nodoso.

Polmonite

La maggior parte degli studi sull’epidemiologia della polmonite non hanno incluso C. burnetii. Nei pochi che lo hanno fatto, sembra che l’1% o meno dei casi di polmonite acquisita in comunità sia dovuto a C. burnetii. La polmonite dovuta a C. burnetii si presenta spesso in piccoli focolai o come casi sporadici. La polmonite può avere un esordio graduale o improvviso. La maggior parte dei pazienti ha un forte mal di testa, che può essere un indizio per la diagnosi. La tosse è presente in circa il 28% dei pazienti, di solito non produttiva ma può essere produttiva di espettorato mucoide.

Febbre, affaticamento, brividi, sudore, mialgia, nausea e vomito sono comuni. Il dolore toracico pleuritico si verifica in circa un quarto dei pazienti, e alcuni pazienti hanno diarrea. L’esame fisico del torace è di solito irrilevante; si possono sentire crepitii e, nei pazienti con polmonite più grave, sono presenti i risultati del consolidamento. La maggior parte dei pazienti con polmonite sono da lievi a moderati. Circa il 10% ha una polmonite grave, che raramente richiede la ventilazione assistita. Circa il 50% ha un’ematuria microscopica che si risolve man mano che la polmonite si risolve.

Opacità arrotondate (singole o multiple) radiograficamente sono molto suggestive di polmonite da febbre Q, anche se emboli polmonari settici e metastasi a “palla di cannone” entrano nella diagnosi differenziale.

Una bassa concentrazione di sodio nel siero dovuta a una inappropriata secrezione di ormone antidiuretico e una trombocitosi di più di 1 milione di piastrine per mm cubo a volte complicano la polmonite.

L’endocardite da febbre Q

L’endocardite da febbre Q dovrebbe sempre far parte della diagnosi differenziale dell’endocardite negativa alla coltura. Se si adotta questo approccio, la diagnosi di endocardite da febbre Q è facile. Il problema è di solito l’incapacità di pensare alla febbre Q in questo contesto nelle aree non endemiche. I pazienti viaggiano, quindi potrebbero essere stati in una zona endemica quando si sono infettati. L’endocardite è sempre una manifestazione della febbre Q cronica.

In uno studio dell’Inghilterra e del Galles, l’endocardite da febbre Q rappresentava il 3% di tutti i casi di endocardite.

Circa il 50% dei pazienti con endocardite da febbre Q sono afebrili, il che spesso porta ad un ritardo nella diagnosi, e circa la metà ha epatomegalia, splenomegalia e clubbing delle dita. Quest’ultimo può essere abbastanza pronunciato. Un’eruzione cutanea purpurea si osserva in circa il 20% dei pazienti. Nella maggior parte dei casi, i pazienti con endocardite da febbre Q hanno una valvola nativa anormale o una protesi valvolare.

Le vegetazioni nell’endocardite da febbre Q possono non essere così facilmente rilevabili come in altre forme di endocardite, perché non sono aggregazioni di fibrina piastrinica; invece, sono nodulari e possono essere piccole. Tuttavia, la diagnosi sierologica è molto affidabile. I pazienti con febbre Q cronica hanno titoli di fase I molto alti. Un titolo di fase 1 di 1:200 o superiore utilizzando una tecnica di fissazione del complemento è diagnostico della febbre Q cronica, così come un titolo di fase 1 IgG di 1:800 o superiore con la tecnica di immunofluorescenza.

Morbidità e mortalità possono essere sostanziali con l’endocardite da febbre Q. Le valvole protesiche possono richiedere la sostituzione e, anche se il tasso di mortalità ora è molto più basso che in passato, continua ad essere del 15-20%.

Epatite da febbre Q

Ci sono realmente tre forme di epatite da febbre Q. La prima è costituita da enzimi epatici elevati come parte di un’altra malattia da febbre Q, come la polmonite. Questo è di solito un riscontro incidentale, e l’epatite si risolve come la polmonite o altra manifestazione della febbre Q si risolve.

Occasione, la presentazione può essere quella di epatite (cioè, nausea, vomito, ittero), anche se questo è insolito.

La forma più importante di febbre Q per il medico di essere a conoscenza è la forma che si presenta come febbre di origine incerta con elevazione degli enzimi epatici e granulomi sulla biopsia epatica. Il modo migliore per descrivere questa entità è la seguente presentazione del caso.

Un operaio 50enne della manutenzione autostradale (maschio) dell’Alberta settentrionale ha subito una perdita di coscienza durante la sua doccia mattutina. Quando è stato valutato all’ospedale locale, è stata raccolta l’anamnesi di una malattia di 5 settimane. Nelle ultime 5 settimane, ha avuto febbre, sudori notturni, diarrea e dolori addominali. La sua temperatura orale era di 40°C. Nei 10 giorni successivi, è stato trattato con una varietà di antibiotici, tra cui cefuroxime, azitromicina, ciprofloxacina, metronidazolo, cefotaxime, ceftriaxone e imipenem. Rimase febbricitante e, a causa degli enzimi epatici elevati, fu mandato da un gastroenterologo in un centro di cura terziario in un’altra città. Il gastroenterologo ha notato febbre, di nuovo una temperatura di 40°C, disagio al quadrante superiore destro alla palpazione e splenomegalia. Una radiografia del torace, una tomografia computerizzata di tutto il corpo e una scansione dei globuli bianchi erano normali, a parte il fegato grasso notato sulla TAC. L’AST era di 49 UI, ALT 113 UI, LDH 280 UI, fosfatasi alcalina 94 U, GGT – 243 U; proteina C reattiva 198. Molteplici emocolture erano negative. Una biopsia epatica ha mostrato granulomi con un anello di fibrina. Questo risultato della biopsia epatica più la sierologia della febbre Q tramite microimmunofluorescenza di un titolo di fase II di 1:1024 e un titolo di fase 1 di 1:16 è stato diagnostico di febbre Q acuta. La terapia con levofloxacina è stata iniziata con pronta risoluzione della febbre.

Febbre Q in gravidanza

La febbre Q in gravidanza era un’entità rara, ma, poiché sempre più casi di febbre Q vengono diagnosticati, ora c’è più esperienza con la febbre Q in gravidanza. Senza dubbio, la grande epidemia prolungata (>2 anni) di febbre Q nei Paesi Bassi porterà a molti casi di febbre Q durante la gravidanza e farà avanzare le nostre conoscenze in questo settore. Nel primo trimestre, la febbre Q può provocare un aborto. L’infezione più avanti nella gravidanza può portare a bambini di basso peso alla nascita e a bambini prematuri. Sono state osservate anche morti intrauterine.

Quali complicazioni comuni sono associate all’infezione con questo patogeno?

La sindrome da fatica post febbre Q è associata alla febbre Q. Un certo numero di ricercatori, ma soprattutto quelli in Australia e nel Regno Unito, hanno notato una grave stanchezza in alcuni pazienti dopo la risoluzione della febbre Q. In uno studio su un focolaio di febbre Q nel Newfoundland e Labrador, il 33% dei pazienti ha avuto una fatica significativa 2 anni dopo contro il 4% di quelli nello stesso posto di lavoro che non hanno avuto la febbre Q.

Ci sono alcune prove che ci può essere una base genetica per la sindrome da fatica post febbre Q in quanto i casi hanno più probabilità di avere differenze nel promotore IL-10 e nell’introne 1 del gene dell’interferone gamma rispetto ai soggetti di controllo.

Come identificare l’organismo?

Nella maggior parte dei casi, la diagnosi di febbre Q può essere fatta sierologicamente. Il miglior test è il test di microimmunofluorescenza che utilizza il ceppo Nine Mile di C. burnetii come antigene. È importante conoscere il cut off come diluizione di partenza nella tua zona. Per esempio, in Nova Scotia è stata usata una diluizione iniziale di 1:8, mentre in Francia è stata usata una diluizione iniziale di 1:32. I controlli positivi e negativi devono essere inclusi in ogni test.

La febbre Q acuta è meglio diagnosticata usando campioni di siero in fase acuta e di convalescenza di 2-4 settimane. Un aumento di quattro volte del titolo all’antigene di fase II è diagnostico; un singolo titolo di 1:512 o superiore con un quadro clinico compatibile può anche essere preso come forte prova di febbre Q acuta.

Un titolo di fase 1 di 1:200 o superiore usando una tecnica di fissazione del complemento è diagnostico di febbre Q cronica, così come un titolo di fase 1 IgG di 1:800 o superiore con la tecnica di immunofluorescenza.

Coxiella burnetii può essere isolata da campioni di tessuto e da fluidi corporei usando la tecnica della shell vial, ma questo dovrebbe essere fatto solo in un laboratorio con livello di biosicurezza 3.

La reazione a catena della polimerasi (PCR) è utile a livello diagnostico, ma questo test non è disponibile in commercio.

Come questo organismo causa la malattia?

Coxiella burnetii fase 1 è un fattore di virulenza. Sembra che coloro che sviluppano l’endocardite da febbre Q abbiano un difetto nell’immunità mediata dalle cellule contro questo microrganismo.

Quali sono le prove per la gestione specifica e le raccomandazioni di trattamento?

Carcopino, X, Raoult, D, Bretelle, F, Boubi, L, Stein, A. “Gestione della febbre Q in gravidanza: i benefici della terapia a lungo termine con cotrimoxazolo”. Clin Infect Dis. vol. 45. 2007. pp. 548-55. (Questa fonte riporta su 53 pazienti con febbre Q durante la gravidanza – quelle che hanno ricevuto una terapia a lungo termine (definita come almeno 5 settimane) con cotrimoxazolo hanno avuto significativamente meno complicazioni ostetriche rispetto al tasso di complicazioni 81% sperimentato dalle pazienti che non hanno ricevuto cotrimoxazolo a lungo termine. GRADE – moderato)

Kuzman, I, Schonwald, S, Culy, J. “L’efficacia dell’azitromicina nel trattamento della febbre Q. Uno studio retrospettivo. Atti della 4a conferenza internazionale sui macrolidi, azolidi, streptogramini e chetolidi”. 1998. pp. 47(Sessantaquattro pazienti con polmonite da febbre Q sono stati trattati e i dati rivisti retrospettivamente. Ventitré hanno ricevuto azitromicina, 15 doxiciclina, 15 una varietà di altri antibiotici. Il numero medio di giorni fino all’afebrazione è stato rispettivamente di 2,5, 2 e 3,5. GRADE – basso)

Millon, M, Thuny, F, Richet, H, Raoult, D. “Risultato a lungo termine di endocardite da febbre Q: un’indagine personale di 26 anni”. Lancet. vol. 10. 2010. pp. 527-31. (Questo è il più grande e il migliore studio sul trattamento dell’endocardite da febbre Q. Centoquattro pazienti sono stati seguiti a lungo termine – mediana 100 mesi. Usando doxiciclina e idrossiclorochina, il 20% dei pazienti è probabilmente morto a causa della loro endocardite da febbre Q, un altro 10% è morto per cause non correlate all’endocardite da febbre Q. Gli autori indicano che 18 mesi sono una durata di trattamento sufficiente per l’endocardite da febbre Q della valvola nativa e 24 mesi per l’endocardite da febbre Q della valvola prostetica. Definiscono i fattori di rischio per il fallimento del trattamento e per la ricaduta. GRADE – high)

Sobradillo, V, Zalacain, R, Capesbastegui, A. “Trattamento antibiotico nella polmonite da febbre Q”. Thorax. vol. 47. 1992. pp. 276-8. (Questo gruppo ha condotto uno studio prospettico randomizzato in doppio cieco di doxiciclina contro eritromicina per il trattamento di pazienti con polmonite da febbre Q. Ventitré pazienti hanno ricevuto la doxiciclina e 25 l’eritromicina. Il gruppo della doxiciclina era afebbrile in una media di 3 più o meno 1,6 giorni, mentre il gruppo dell’eritromicina era afebbrile in 4,3 più o meno 2 giorni (p = 0,05). GRADO – moderato)

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