Corsi brevi di corticosteroidi orali: Lack of Benefit and Potential Harms for Common Acute Conditions

I medici di base sono generalmente d’accordo sul fatto che dovremmo essere più attenti e selettivi nell’uso degli antibiotici nei pazienti con infezioni del tratto respiratorio superiore e inferiore, e nell’uso degli oppioidi per condizioni come il mal di schiena. Tuttavia, le prescrizioni di antibiotici rimangono comuni nei pazienti con infezioni respiratorie acute.1 I pazienti sono sempre più alla ricerca di cure per le infezioni acute nei centri di assistenza urgente, che prescrivono antibiotici per le infezioni respiratorie più spesso di pratiche di assistenza primaria.1 I medici anche comunemente prescrivono brevi corsi di corticosteroidi orali, con uno studio trovando l’indicazione più comune per essere acuta infezione del tratto respiratorio.2

Le meta-analisi hanno suggerito che i corticosteroidi possono avere un piccolo beneficio per la tosse acuta e il mal di gola, ma hanno incluso studi che erano piccoli o avevano un alto rischio di distorsione.3,4 La prova migliore viene da diversi studi randomizzati ben progettati e adeguatamente alimentati. Nel primo, 565 bambini nel Regno Unito con mal di gola da lieve a moderato sono stati randomizzati a desametasone orale, 10 mg, o placebo.5 L’unico beneficio è stata una piccola riduzione dei sintomi a due giorni, ma nessun miglioramento in altri momenti o per altri risultati. La valutazione complessiva degli autori fu che questo piccolo beneficio non valeva il danno potenziale. Per quanto riguarda la tosse, un recente studio ha identificato 401 adulti con tosse acuta ma nessuna storia di asma, e li ha randomizzati a prednisolone, 40 mg una volta al giorno, o placebo.6 I ricercatori non hanno trovato alcuna differenza clinicamente significativa tra i gruppi nella gravità o nella durata della tosse, nell’uso di antibiotici, nel picco di flusso o nella soddisfazione del paziente. Questo era vero anche per i pazienti con affanno alla presentazione iniziale. Per quanto riguarda il mal di schiena, uno studio ha randomizzato 269 adulti con sciatica a un ciclo di 15 giorni di prednisone, 60 mg una volta al giorno per passare a 20 mg una volta al giorno, o placebo, e non ha trovato alcuna riduzione del dolore, della funzione o di altri risultati.7 Tuttavia, gli effetti avversi come insonnia, nervosismo e aumento dell’appetito erano più comuni nel gruppo prednisone.

Quindi, le migliori prove fino ad oggi non supportano un beneficio significativo per i corticosteroidi in pazienti con tosse, mal di gola o mal di schiena. Tuttavia, ci possono essere dei danni. Uno studio recente ha identificato 1,5 milioni di adulti statunitensi che sono stati continuamente iscritti a un piano di assicurazione sanitaria per due anni.2 Collegando le registrazioni delle farmacie con le nuove diagnosi, gli autori hanno scoperto che il 21% dei pazienti ha ricevuto un breve ciclo (meno di 30 giorni) di un corticosteroide sistemico durante il periodo di studio, e la metà ha ricevuto un ciclo di sei giorni di metilprednisolone. La dose mediana era di 20 mg di prednisone e le indicazioni più comuni erano infezioni respiratorie, dolori alla schiena o al collo e allergie. I pazienti che ricevevano un corticosteroide orale nell’anno precedente e quelli che ricevevano un corticosteroide per via inalatoria o intranasale erano esclusi, così come i destinatari di trapianti d’organo e i pazienti con tumori maligni. I ricercatori hanno trovato un aumento clinicamente e statisticamente significativo del rischio di gravi complicazioni durante i cinque a 30 giorni dopo la prescrizione del corticosteroide; questo rischio è diminuito nei due mesi successivi. I rischi relativi in quel mese iniziale erano 5,3 per la sepsi, 3,3 per il tromboembolismo venoso e 1,9 per la frattura. Gli aumenti assoluti erano 0,8 episodi aggiuntivi di sepsi, 2,2 episodi aggiuntivi di tromboembolia venosa e 7,1 fratture aggiuntive per 1.000 anni-persona, o circa una complicazione grave aggiuntiva per 100 anni-persona. Poiché il rischio maggiore si verifica nel primo mese dopo la prescrizione del corticosteroide, questo corrisponde a circa una complicazione grave aggiuntiva per 1.000 corsi brevi di corticosteroide.

Un breve ciclo di corticosteroidi orali è appropriato per molti pazienti con esacerbazione acuta dell’asma o della malattia polmonare ostruttiva cronica, e per pazienti selezionati con ascesso peritonsillare,8 grave faringite (caratterizzata da dolore alla deglutizione ed eritema faringeo da moderato a grave),9 e polmonite acquisita in comunità che richiede il ricovero.10,11 Tuttavia, l’uso diffuso di corticosteroidi in pazienti con infezione del tratto respiratorio inferiore non polmonare, mal di gola non grave o dolore lombare è inappropriato e non vale il rischio di danni rari ma potenzialmente gravi.

Nota del redattore: il dottor Ebell è vice redattore di AFP per la Medicina basata sulle evidenze.