Complicazione non comune di embolizzazione dell’arteria uterina: Expulsion of Infarcted Myoma and Uterine Sepsis
Il Dicembre 5, 2021 da adminAbstract
I leiomiomi uterini sono i tumori benigni più comuni nelle giovani donne e la causa principale di isterectomia. L’embolizzazione dell’arteria uterina è un’opzione sicura per le donne che desiderano conservare il loro utero. Sono state riportate diverse complicazioni, tra cui l’espulsione e la sepsi. La risonanza magnetica è un utile strumento pretrattamento per prevedere i risultati e gli esiti. Riportiamo un caso di una donna di 44 anni con una storia di fibromi uterini, il più grande dei quali era intracavitario. La paziente è stata sottoposta a embolizzazione dell’arteria uterina che è stata complicata da endomiometrite che ha fallito antibiotici, portando a sepsi e isterectomia.
1. Introduzione
I leiomiomi uterini sono i tumori pelvici benigni più comuni nelle donne sopra i 35 anni e sono la principale indicazione di isterectomia negli Stati Uniti, con più di 200.000 procedure eseguite ogni anno. La maggior parte delle donne sono asintomatiche; tuttavia, il 20% può presentare sintomi che sono o sanguinamento uterino anormale o sintomi legati alla massa.
L’isterectomia è stato il trattamento tradizionale per i fibromi sintomatici; tuttavia è associato con 1-3% di incidenza di complicanze maggiori. L’embolizzazione dell’arteria uterina (UAE) è un’opzione di trattamento per i fibromi uterini per migliorare il sanguinamento anormale e i sintomi di dolore/pressione, indicata per le donne in premenopausa che hanno fallito la gestione ormonale e vogliono evitare la chirurgia. L’American College of Obstetricians ha raccomandato l’EAU come opzione per le donne che desiderano conservare il loro utero.
Diverse complicazioni dopo l’EAU sono state descritte in letteratura; la maggior parte di esse non sono pericolose per la vita; tuttavia sono state riportate complicazioni maggiori, compresi casi mortali. L’endometrite e la sepsi sono complicazioni rare dell’EAU, con un tasso di infezione del 2%. Il riconoscimento precoce dell’infezione e la gestione rapida sono cruciali.
Il trattamento primario dell’endometrite include fluidi e antibiotici per via endovenosa. Inoltre, il fibroma necrotico prolassato dovrebbe essere rimosso e la cavità uterina dovrebbe essere evacuata da qualsiasi tessuto necrotico residuo. Quando il trattamento fallisce, l’isterectomia dovrebbe essere considerata senza indugio per evitare la complicazione fatale della setticemia e l’insufficienza multiorgano a causa della necrosi uterina e della sepsi.
La risonanza magnetica (MRI) è una modalità pre-procedurale accurata e non invasiva nelle donne che saranno sottoposte a UAE in quanto permetterà una selezione appropriata dei pazienti e migliorare l’efficacia di questa modalità.
Secondo la letteratura disponibile, ci sono poche controindicazioni assolute per la procedura tra cui principalmente la gravidanza, l’infezione genitourinaria attiva, la malignità e l’immunosoppressione. Le controindicazioni relative sono soggettive e si basano sul giudizio e sull’esperienza del medico. I fibromi grandi e sottomucosi non sembrano essere una controindicazione a questa procedura.
Presentiamo un caso che mostra le conseguenze di un caso mal gestito che ha inutilmente aumentato significativamente la morbilità e la mortalità della paziente.
2. Presentazione del caso
Una donna di 44 anni con una storia di sanguinamento uterino anormale e utero fibroso aveva un’ecografia transvaginale che rivelava un mioma intracavitario di cm. La paziente ha avuto un episodio di forte sanguinamento uterino, per il quale è stata ricoverata in una struttura esterna. Lì è stata eseguita una risonanza magnetica che ha confermato la diagnosi (Figura 1). L’embolizzazione dell’arteria uterina (UAE) è stata eseguita per controllare l’emorragia acuta.
Quattro giorni dopo UAE paziente presentato al nostro servizio lamentando dolore pelvico, perdite vaginali maleodorante, febbre, e una massa che sporge dalla vagina. All’esame è stata vista una massa necrotica maleodorante di 15 cm fuori dalla vagina (Figura 2). È stata ricoverata in ospedale e iniziata con antibiotici per via endovenosa e portata in sala operatoria dove è stata eseguita una miomectomia vaginale. La cavità uterina è stata evacuata manualmente con una pinza ad anello seguita da un curettage per aspirazione. Postoperatoriamente è rimasta afebrile, le sono stati somministrati antibiotici per via endovenosa per 5 giorni, ed è stata dimessa a casa con antibiotici orali.
Una settimana dopo si è presentata al pronto soccorso con perdite vaginali purulente, emorragia, febbre e conta dei bianchi elevata. L’ecografia ha rivelato la presenza di gas nella cavità uterina e nel miometrio (Figura 3). Si sospettò un’endomiometrite e la paziente fu iniziata con antibiotici per via endovenosa. La paziente ha continuato ad avere la febbre e l’isterectomia addominale è stata eseguita. I risultati chirurgici e la patologia hanno confermato la diagnosi di necrosi uterina ed endomiometrite (Figura 4). Il suo decorso postoperatorio non è stato movimentato.
3. Discussione
L’embolizzazione dell’arteria uterina è un efficace trattamento alternativo alla terapia chirurgica per i leiomiomi; tuttavia ha dei limiti. Le complicazioni gravi sono rare dopo l’embolizzazione, ma sono state segnalate in casi di miomi sottomucosi e soprattutto con fibromi di grandi dimensioni. Ci sono rapporti di casi in letteratura di sepsi dopo UAE.
Il nostro caso riporta un grande mioma sottomucoso solitario che misura 13 cm. I primi rapporti hanno suggerito un aumento del tasso di complicazioni quando UAE è stato utilizzato per trattare fibromi più grandi di 10 cm. Tuttavia, Bérczi et al. hanno recentemente dimostrato che i fibromi di grandi dimensioni non sembrano essere una controindicazione a UAE.
Dopo aver esaminato la letteratura, sembra che la posizione dei fibromi è il fattore rilevante relativo alle complicazioni piuttosto che le dimensioni. L’espulsione del fibroma di solito si verifica con fibromi sottomucosi e intracavitari. Verma et al. hanno riferito che i fibromi con un rapporto interfaccia-dimensione di 0,55-0,83 e dimensione massima di 3-17 cm su MRI sono più probabilità di diventare intracavitaria e di conseguenza vaginalmente espulso. Nel nostro caso in cui la paziente aveva un fibroma intracavitario, il rapporto interfaccia-dimensione sfavorevole avrebbe potuto essere utilizzato per prevedere l’esito negativo.
La risonanza magnetica pre-procedura è stata utile per prevedere gli esiti di UAE. Permette la differenziazione dei fibromi per quanto riguarda le dimensioni e la posizione fornendo informazioni che possono influenzare la decisione clinica. Secondo Cura et al. , la risonanza magnetica ha cambiato la diagnosi iniziale e il piano di trattamento nel 20% dei casi valutati per l’EAU. Inoltre, la risonanza magnetica è anche utile per prevedere chi beneficerà maggiormente della procedura.
4. Conclusione
L’embolizzazione dell’arteria uterina è una procedura relativamente sicura per il trattamento dei fibromi; tuttavia non ci sono linee guida per determinare quali fibromi sono suscettibili di embolizzazione per quanto riguarda la loro dimensione o posizione. La localizzazione sottomucosa e intracavitaria sembra essere più frequentemente associata all’espulsione che porta a complicazioni importanti come la sepsi.
La risonanza magnetica pre-procedurale dovrebbe essere eseguita per migliorare i risultati e la risposta al trattamento. La misurazione dell’interfaccia endometriale più grande sembra avere una buona riproducibilità nel determinare quali fibromi possono migrare nella cavità endometriale. Pertanto la selezione delle candidate basata su questo risultato è importante e le pazienti dovrebbero essere consigliate riguardo a questa complicazione.
Interessi concorrenti
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.
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