Come trattare i pazienti che non sanno di avere instabilità occlusale

Il dottor Ryan Springer tratta casi difficili, ma le sfide aumentano quando il paziente non sa quanto sia difficile il suo caso. Ecco Darren, un paziente con una lunga storia dentale, il cui reclamo principale è la scheggiatura dei suoi denti anteriori mascellari. Il Dr. Springer spiega come diagnosticare l’instabilità occlusale e pianificare correttamente il trattamento di un caso complesso quando il paziente non è consapevole di avere problemi legati alla funzione o all’occlusione.

Nota del redattore: Questo articolo è apparso per la prima volta su Breakthrough Clinical, la newsletter sulle specialità cliniche creata solo per i dentisti. Sfoglia gli archivi della nostra newsletter per saperne di più e abbonati qui.

All’inizio del 2017, un paziente (lo chiameremo Darren) mi è stato indirizzato da un altro dentista locale. Il dentista di riferimento ha condiviso con me che il caso di Darren era troppo complesso per lui; non era sicuro di come trattare i problemi del paziente. Il dentista era preoccupato che se non avesse restaurato correttamente i denti del paziente, non avrebbe ricevuto la longevità attesa dai restauri.

Come dentista che ha seguito il curriculum della Dawson Academy, mi sono costruito una reputazione nella mia zona per trattare casi complessi. Ma ci sono ulteriori sfide quando il paziente non sa quanto sia difficile il suo caso.

Darren aveva una lunga storia dentale, ma la scheggiatura dei suoi denti anteriori mascellari era la sua principale lamentela. Il suo obiettivo principale era quello di mantenere i suoi denti il più a lungo possibile, ed era disposto a fare tutto il necessario per raggiungere questo obiettivo.

Come il suo dentista di riferimento, Darren sapeva che qualcosa non andava, ma non sapeva l’entità dei problemi. Fino a questo punto, Darren non era stato informato di alcun problema funzionale o occlusale. È qui che abbiamo iniziato la strada della codiscussione e della pianificazione del cotrattamento.

Esame della storia del paziente

Appena ho accettato il caso, Darren è venuto nel mio studio per un esame completo del nuovo paziente. Nel mio studio, l’esame del nuovo paziente consiste in quanto segue:

• Raccogliere l’anamnesi del paziente, l’anamnesi dentale e gli obiettivi funzionali o estetici attraverso un colloquio preclinico
• Identificare qualsiasi rischio batterico o patologia attraverso radiografie appropriate, grafici restaurativi, esame parodontale e screening del cancro orale
• Valutare qualsiasi disarmonia funzionale nel sistema masticatorio attraverso un esame dell’articolazione temporomandibolare, muscoli della masticazione e dentizione. L’esame comprende il range di movimento, il test di carico della relazione centrica, l’auscultazione Doppler dell’ATM, la palpazione dei muscoli, le interferenze escursive, il primo punto di contatto nella relazione centrica, l’estensione dello scivolamento CR/MI (relazione centrica alla massima discrepanza di intercuspidazione), e una valutazione della dentizione per usura, mobilità e migrazione.
• Diagnosticare e affrontare i potenziali problemi delle vie aeree

Dall’intervista preclinica, abbiamo appreso che Darren aveva completato l’ortodonzia solo sulla sua arcata mascellare al liceo per “correggere il suo overbite”, e la maggior parte delle corone che erano state fabbricate fino ad oggi erano dovute a precedenti fratture dei denti. Ha riferito di avere mal di testa due o tre volte al mese, e ha dichiarato di trovarsi spesso a giocare con i suoi denti e a stringere durante il giorno, soprattutto quando è stressato.

Dopo aver valutato i risultati dell’esame completo, abbiamo ottenuto una documentazione completa, compresi i modelli montati sul viso e una serie completa di foto. Abbiamo iniziato a sviluppare un piano di trattamento tenendo conto dei vincoli di tempo e finanziari di Darren. Questo è iniziato con un lavoro bidimensionale per valutare la stabilità occlusale, l’estetica globale e la macroestetica di Darren.

Sommario dei risultati e pianificazione del trattamento

Dalla valutazione bidimensionale, i segni di instabilità occlusale erano chiari. Darren aveva bordi incisali molto sottili e scheggiati, al punto che stavano diventando trasparenti. Il paziente aveva quasi consumato le mensole nella linguale degli anteriori mascellari, suggerendo un involucro limitato della funzione. Aveva anche un’usura della dentina nei denti anteriori così come nei denti posteriori, e i suoi denti anteriori avevano una mobilità di classe 1.

Inoltre, Darren non ha soddisfatto i cinque requisiti di stabilità occlusale della Dawson Academy:

1. Fermi stabili e di uguale intensità su tutti i denti in relazione centrica
2. Guida anteriore in armonia con l’involucro della funzione
3. Tutti i denti posteriori discludono durante il movimento protrusivo mandibolare movimento
4. Tutti i denti posteriori discludono sul lato non lavorante durante il movimento laterale mandibolare
5. Tutti i denti posteriori discludono sul lato lavorante durante il movimento laterale mandibolare

Per fortuna, il paziente era un Piper TMJ Classificazione 1 con un assemblaggio articolare sano e intatto. I suoi problemi funzionali erano principalmente occlusali-muscolari. Ma la dentizione mostrava anche segni di corrosione acida in una presentazione che suggeriva la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), così abbiamo riferito Darren al suo medico dove è stato trattato per la GERD prima di iniziare qualsiasi trattamento dentale.

Esteticamente, i suoi bordi incisali mascellari erano leggermente carenti verticalmente e dovevano essere allungati, il suo rapporto lunghezza-larghezza doveva essere migliorato e i suoi contorni gengivali erano squilibrati. Darren aveva un leggero cant con il suo piano occlusale, ma non era interessato a correggerlo. Anche il piano incisale mandibolare e la forma dell’arco richiedevano un miglioramento. Era irremovibile sul fatto che voleva che qualsiasi cambiamento estetico avesse un aspetto naturale e non voleva denti “bianchi brillanti”.

La nostra valutazione bidimensionale ci ha permesso di creare il nostro piano di trattamento tridimensionale con una ceratura diagnostica su modelli montati. Dopo aver esaminato tutti i risultati, Darren è stato portato per un consulto di pianificazione del trattamento.

Abbiamo usato foto e modelli per rivedere i nostri risultati con Darren e confrontare la sua condizione con ciò che è considerato normale. È importante che il paziente sia coinvolto nella discussione di tutti i possibili piani di trattamento, insieme ai tempi e all’investimento finanziario di tutte le raccomandazioni di trattamento. A questo punto, i pazienti devono essere pronti ad accettare e possedere i loro problemi dentali prima di essere in grado di ricevere un trattamento completo.

Implementazione del piano di trattamento

Il nostro obiettivo dovrebbe sempre essere quello di eseguire il minor numero di interventi dentistici necessari per ottenere i migliori risultati funzionali possibili e soddisfare gli obiettivi del paziente. Darren non era interessato all’ortodonzia tradizionale, così abbiamo scelto di iniziare con una terapia con allineatori trasparenti per aumentare la libertà nel suo involucro funzionale e migliorare il rapporto occlusale anteriore.

L’ortodonzia ci ha anche permesso di essere più conservativi nella nostra preparazione dei denti. Volevamo minimizzare la quantità di struttura dentale che dovevamo ridurre sulla linguale degli incisivi mascellari, dato che ci mancava già una buona quantità di struttura dentale per l’usura. L’ortodonzia permetteva anche di evitare qualsiasi preparazione o restauro indiretto sui denti anteriori mandibolari che altrimenti sarebbe stato necessario per elaborare la guida anteriore. Darren era consapevole che avremmo dovuto prendere questa decisione finale una volta completato il trattamento ortodontico.

Dopo l’ortodonzia, abbiamo preparato l’arcata mascellare per i restauri indiretti e messo Darren in restauri provvisori. Abbiamo anche restaurato i bordi incisali mandibolari con compositi diretti per sigillare la dentina esposta e perfezionare il piano incisale utilizzando uno stent termoplastico fabbricato dal nostro wax-up diagnostico. Utilizzando uno stent per posizionare i compositi diretti sui bordi incisali abbiamo risparmiato tempo, e siamo stati in grado di ottenere una maggiore precisione nella posizione dei bordi incisali. Darren è stato poi inviato dal parodontista per far correggere l’architettura gengivale.

Darren è rimasto nei provvisori per tre mesi per permettere ai tessuti molli di guarire completamente. Questo ci ha anche permesso di valutare l’estetica, la fonetica, l’occlusione e la funzione. L’importanza dei restauri provvisori non può essere sottovalutata, in quanto ci forniscono una prova prima di posizionare i restauri definitivi.

I provvisori sono stati particolarmente importanti in questo caso in quanto abbiamo dovuto elaborare la guida anteriore per essere in armonia con l’involucro della funzione del paziente. Quando i restauri provvisori sono stati posizionati inizialmente, Darren continuava a sentirsi “bloccato” con la posizione e i contorni dei suoi canini. Nel corso di diversi appuntamenti, abbiamo dovuto aggiustare leggermente la sua guida fino a quando si è sentito a suo agio, pur mantenendo la funzione e l’estetica.

Finire un caso, conservativamente

Una volta confermata l’estetica, la fonetica e la funzione, eravamo pronti ad andare avanti con i restauri definitivi. Le fotografie e le impronte dei restauri provvisori approvati sono state date al laboratorio in modo che l’estetica e l’occlusione che abbiamo lavorato nella fase provvisoria potessero essere duplicate e le informazioni trasferite ai restauri definitivi di Darren.

La consegna dei nostri restauri definitivi dovrebbe essere la parte più facile del trattamento. Quando arriva la data di consegna, abbiamo già diagnosticato e trattato qualsiasi problema funzionale e testato il nostro piano di trattamento nei provvisori. Finché il laboratorio ha copiato il nostro progetto, questo dovrebbe essere un appuntamento senza stress, e dovremmo essere fiduciosi nei restauri che stiamo consegnando.

Uno dei nostri obiettivi era quello di evitare la preparazione dei denti anteriori mandibolari e ottenere comunque una guida anteriore adeguata. Fortunatamente, l’ortodonzia combinata con l’incollaggio diretto ha fornito un risultato più che adeguato, quindi siamo stati in grado di rinunciare a qualsiasi restauro sull’arcata mandibolare in questo momento. Di nuovo, il nostro obiettivo è sempre quello di fare il minor numero di interventi odontoiatrici per ottenere i migliori risultati possibili. A volte, fornire un’odontoiatria completa comporta ancora una quantità significativa di trattamento, ma è importante sfidare noi stessi a rimanere conservativi e preservare quanta più struttura dentale possibile.

Conclusione

Seguendo il protocollo di pianificazione del trattamento della Dawson Academy, ogni caso viene completato quattro volte: prima nella nostra mente, secondo in cera sui nostri modelli, terzo in provvisori e infine in porcellana. Questo processo ci permette di portare la coerenza dalle nostre valutazioni bidimensionali e tridimensionali, alla ceratura diagnostica di laboratorio, ai provvisori e infine ai restauri definitivi.

Questo processo non solo semplifica i casi complessi, ma elimina anche gli errori e aumenta la prevedibilità del trattamento. Inoltre, permette ai pazienti come Darren di seguire il processo di diagnosi e di trattamento, di capire le loro esigenze dentali e di sentirsi come se avessero il controllo del loro trattamento.

Con il lavoro con Darren, siamo stati in grado di fornire il trattamento necessario per ottenere i cinque requisiti di stabilità occlusale. Ora ha arresti stabili su tutti i denti, una guida anteriore in armonia con l’inviluppo della funzione, denti anteriori che forniscono una disclusione posteriore immediata in protrusione, e non ha più interferenze di lavoro e di bilanciamento laterali eccessive.

In generale, il caso ha seguito da vicino il nostro piano di trattamento grazie alla diagnosi e alla pianificazione corretta. Darren era a suo agio con il suo involucro funzionale, la stabilità occlusale è stata ripristinata, ed era entusiasta del suo sorriso naturale ed esteticamente piacevole.

Nota del redattore: Questo articolo è apparso per la prima volta su Breakthrough Clinical, la newsletter sulle specialità cliniche creata solo per i dentisti. Sfoglia gli archivi della nostra newsletter per saperne di più e abbonati qui.

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Ryan Springer, DDS, è un dentista familiare e cosmetico vicino a Chicago, Illinois. Ha continuato la sua formazione professionale attraverso la Dawson Academy, che offre un percorso di padronanza clinica per i professionisti dentali. Il Dr. Springer è coinvolto con diverse associazioni odontoiatriche, tra cui l’American Dental Association, American Academy of Cosmetic Dentistry, Chicago Dental Association, Indiana Dental Association, e Indianapolis District Dental Society. Ha ricevuto il premio dell’Associazione americana dei chirurghi orali e maxillofacciali per gli impianti dentali e il premio dell’Accademia di odontoiatria implantare per l’osteointegrazione.

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