Clot Chronicles: Unprovoked vs. Provoked VTE

Ciao, il mio nome è Greg Piazza, e sono uno dei docenti del Brigham and Women’s Hospital Division of Cardiovascular Medicine, uno dei membri del consiglio di amministrazione del North American Thrombosis Forum, e l’Education Chair dell’organizzazione. Voglio darvi il benvenuto a Clot Chronicles.

Questa mattina, parleremo della distinzione – o mancanza di essa – tra tromboembolia venosa provocata e non provocata (TEV). Per un bel po’ di tempo, abbiamo diviso la trombosi venosa profonda (DVT) e l’embolia polmonare, o PE, in due categorie distinte: provocata (dove c’è un fattore scatenante identificabile per il coagulo di sangue) e non provocata (dove il coagulo di sangue accade all’improvviso). Il problema con questa distinzione è che non è bianco e nero, e a volte c’è una differenza molto artificiale tra i due.

C’è un certo numero di pazienti che hanno un TEV provocato, ma hanno fattori di rischio che non sono transitori; sono fattori provocatori o predisponenti persistenti che aumentano il rischio del paziente per una TVP e un’EP anche dopo aver superato il trattamento iniziale di un coagulo di sangue. Quindi, si potrebbe immaginare un paziente che si sottopone a una sostituzione totale dell’anca e subisce un coagulo di sangue; la sostituzione dell’anca è un intervento chirurgico e un chiaro fattore provocante, e lo tratteremmo per un periodo di tempo limitato con anticoagulazione (o fluidificanti del sangue).

Ora, se consideriamo lo stesso paziente e aggiungiamo alla sua lista di problemi la malattia infiammatoria intestinale, come la colite ulcerosa o il morbo di Crohn, più l’obesità, il fumo e forse qualche lieve malattia renale, ora abbiamo una serie di fattori di rischio permanenti predisponenti che non andranno via dopo che il paziente si sarà ripreso dalla sostituzione totale dell’anca. E, in quanto tale, il paziente può essere a più alto rischio di recidiva rispetto a qualcuno che non ha quei fattori persistenti provocatori o predisponenti.

Si può vedere che non è davvero bianco e nero e il campo del TEV sta iniziando ad allontanarsi da questa distinzione artificiale tra provocati e non provocati. Sappiamo che i pazienti con TEV non provocati hanno un alto rischio di recidiva e tendiamo a fornire a questi pazienti l’anticoagulazione a lungo termine per abbassare questo rischio. Ma ora stiamo cominciando a capire che ci sono pazienti che hanno il TEV provocato, ma una serie di fattori di rischio che non vanno via miracolosamente, e possono anche beneficiare di misure preventive di lunga durata.

C’è stato uno studio chiamato EINSTEIN CHOICE pubblicato qualche anno fa che in realtà ha dimostrato che anche in una popolazione di pazienti in cui il 60% soffriva di TEV provocato, continuare i diluenti del sangue per un periodo di tempo più lungo in realtà era molto protettivo per quei pazienti. Quindi, posso immaginare – e molti esperti nel campo sentono – che in futuro, probabilmente prenderemo in considerazione i fattori di rischio individuali e altre comorbidità nei pazienti piuttosto che dividerli in due gruppi di provocati e non provocati. Useremo il profilo di rischio del paziente su base individuale per prendere decisioni su quanto a lungo dovrebbero essere in diluizione del sangue. Quindi, penso che ci stiamo muovendo verso un tipo di medicina e trattamento più preciso per i pazienti con DVT e PE.

Grazie per essersi unito a Clot Chronicles.