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Panel ipercoagulabile

Circa 2 milioni di persone negli Stati Uniti muoiono ogni anno per una trombosi arteriosa o venosa. Sono disponibili una profilassi e un trattamento efficaci per la trombosi venosa, ma spesso non vengono somministrati perché i test per i disturbi ipercoagulabili non vengono eseguiti di routine e i fattori di rischio non sono pienamente compresi. I fattori di rischio trombotico acquisiti ed ereditari noti sono riassunti di seguito.

Fattori di rischio trombotico acquisiti

• Chirurgia o trauma
• Immobilizzazione
• Malignità
• Gravidanza
• Pregnanza
• Contraccettivi orali Contraccettivi
• Terapia sostitutiva con estrogeni
• Lupus anticoagulante
• Corpo IgG anticardiolipina
• Obesità
• Sindrome nefrosica
• Policitemia vera
• Fumo

Fattori di rischio trombotico ereditario

• Resistenza alla proteina C attivata (fattore V Leiden
• Mutazione della protrombina G20210A
• Iperomocisteinemia (può anche essere acquisita)
• Carenza di proteina C
• Carenza di proteina S
• Carenza di antitrombina

Secondo la teoria del “secondo colpo” per l’inizio della trombosi, la presenza di più di un fattore di rischio è necessaria per manifestare la trombosi nella maggior parte dei pazienti. Per esempio, 1 fattore di rischio ereditario più 1 fattore di rischio acquisito provoca la trombosi. Un paziente con la mutazione del fattore V Leiden (1° colpo) che usa contraccettivi orali (2° colpo) aumenta notevolmente il rischio di trombosi combinando i 2 fattori di rischio.

La rilevanza clinica dei vari fattori di rischio protrombotici ereditari e acquisiti e la forza delle loro interazioni sono solo parzialmente compresi. In alcuni casi non si sa se i pazienti con trombofilia ereditaria debbano essere trattati diversamente da quelli senza questi disturbi, in particolare per quanto riguarda la durata della terapia anticoagulante orale dopo un episodio trombotico. In generale, i pazienti con una storia di TEV possono essere stratificati in tre categorie di rischio di trombosi ricorrente.

1. Categoria a basso rischio:

Pazienti con un singolo episodio di TEV che si è verificato in presenza di uno o più fattori di rischio transitori (come interventi chirurgici, immobilizzazione, gravidanza, puerperio, contraccettivi orali o terapia ormonale sostitutiva). In generale, questi pazienti ricevono un’anticoagulazione di durata relativamente breve (3-6 mesi).

2. Categoria ad alto rischio:

• Pazienti con le forme più gravi di trombofilia
  • Carenza di antitrombina
  • Antifosfolipidi anticorpi
  • Fattore V Leiden omozigote
  • Difetti trombofilici multipli
• Malignità
• VTE ricorrente.

L’anticoagulazione a lungo termine è solitamente raccomandata in questi pazienti (da 12 mesi a tempo indeterminato).

3. Categoria intermedia

• Pazienti con trombofilia relativamente lieve
  • Carenza eterozigote di proteina C e proteina S
  • Fattore V Leiden eterozigote
  • Mutazione del gene della protrombina eterozigote
• Pazienti con trombosi in una posizione pericolosa per la vita (come portale, vena mesenterica o cerebrale, o embolia polmonare massiva).

La durata adeguata dell’anticoagulazione per questo gruppo non è stata stabilita, poiché i dati in letteratura riguardanti il rischio di trombosi ricorrente sono contrastanti. Sono attualmente in corso studi per risolvere alcuni di questi problemi. Fino a quando non saranno disponibili linee guida definitive, si raccomanda che le decisioni riguardanti la durata dell’anticoagulazione siano adattate al singolo paziente.

L’indagine di laboratorio dei disturbi ipercoagulabili è un campo in rapida espansione.

Le indicazioni per i test di laboratorio includono:

1. Una storia di trombosi venosa o arteriosa con una o più delle seguenti caratteristiche:

• Idiopatica / inspiegabile
• Ricorrente
• Storia familiare di tendenza trombotica
• Età insolitamente giovane
• Sede insolita e.g. vasi succlavi o mesenterici
• Resistente alla terapia anticoagulante convenzionale
• Associata a gravidanza o terapia contraccettiva orale

2.Una storia di una delle seguenti complicazioni della gravidanza

• Perdita del secondo trimestre di gravidanza
• Riduzione della crescita intrauterina
• Preeclampsia grave o ricorrente

Al fine di rispettare le pratiche di ordinazione più comuni dei nostri clienti, i seguenti pannelli di ipercoagulabilità sono offerti.

Il pannello Antifosfolipidi I include solo test di coagulazione per la diagnosi di lupus anticoagulante. Le indicazioni per questo pannello includono l’indagine di un prolungamento inspiegabile dell’APTT o il follow-up di un lupus anticoagulante precedentemente diagnosticato o borderline. I test includono APTT, PT, studi di miscelazione, test dei fosfolipidi in fase esagonale, tempo del veleno di vipera Russell diluito, tempo di trombina, anticorpi anticardiolipina IgG e IgM e anticorpi anti-beta-2-glicoproteina I IgG e IgM. L’anticorpo anti-beta-2-glicoproteina è più strettamente associato alle caratteristiche cliniche della sindrome da anticorpi antifosfolipidi rispetto alla presenza di anticorpi anticardiolipina. Questo pannello è il minimo richiesto per la diagnosi della sindrome da anticorpi antifosfolipidi in pazienti con trombosi arteriosa o venosa o complicazioni della gravidanza. I componenti specifici del pannello variano a seconda dei risultati ottenuti.

Il pannello Trombosi Venosa I è appropriato per la diagnosi di laboratorio dei più comuni e ben definiti disturbi ipercoagulabili ereditari e acquisiti. Include tutti i test del pannello Antiphospholipid II più la resistenza alla proteina C attivata (APC), il fattore V Leiden (se la resistenza APC è anormale), la mutazione del gene della protrombina, l’omocisteina, la proteina C funzionale, l’attività della proteina S, l’antitrombina e l’attività del fattore VIII.

Un livello elevato di attività del fattore VIII (>150%) è un fattore di rischio indipendente e comune per la trombosi venosa. Va tenuto presente che il fattore VIII è un reattivo di fase acuta, il che limita l’utilità di questo test subito dopo un evento acuto.

Carenze acquisite degli anticoagulanti naturali, proteina C, proteina S e antitrombina, sono molto comuni in varie condizioni patologiche e fisiologiche, come mostrato nella tabella seguente.

Un pannello di test per l’ipercoagulabilità è spesso ordinato per pazienti con trombosi venosa profonda, embolia polmonare o trombosi arteriosa. Tuttavia, il valore di questo test durante l’ospedalizzazione è discutibile per le seguenti ragioni.

La trombosi acuta diminuisce transitoriamente la proteina C, la proteina S e l’antitrombina. Il fattore VIII e il fibrinogeno spesso aumentano, perché sono reagenti di fase acuta. La terapia con eparina può abbassare i livelli di antitrombina e compromettere l’interpretazione dei test basati sul coagulo per gli anticoagulanti del lupus e le proteine C e S se il livello di eparina è superiore al range terapeutico. La terapia con warfarin diminuisce i livelli della proteina C e della proteina S perché sono proteine dipendenti dalla vitamina K. Se si ottiene un valore basso per una qualsiasi di queste proteine durante un evento acuto, il test deve essere ripetuto una volta che il paziente si è completamente ripreso e non è più sotto anticoagulanti.

I test genetici per il fattore V Leiden e le mutazioni del gene della protrombina non sono influenzati dall’acuzie medica o dagli anticoagulanti, ma il test di resistenza della proteina C attivata, che è un test di screening per il fattore V Leiden, è diminuito dalla trombosi acuta. Queste informazioni non sono necessarie per la gestione clinica immediata.

Il momento ottimale per ordinare il test della trombofilia è quando un paziente è asintomatico e non più in terapia anticoagulante. In generale, il test dovrebbe essere eseguito da 4 a 6 settimane dopo la sospensione del warfarin, degli inibitori diretti della trombina o degli agenti fibrinolitici. Questo intervallo di tempo è necessario anche per permettere alle proteine reagenti in fase acuta di tornare al basale.

Durante la gravidanza c’è una significativa diminuzione acquisita dei livelli di proteina S (totale e libera). Se c’è stato un evento acuto recente (compresa la trombosi), si consiglia di rinviare il test per 4-6 settimane.

In generale, se si osserva una carenza di antitrombina, proteina C o proteina S, si raccomanda di ripetere il test dopo un intervallo per confermare la carenza persistente. Come guida approssimativa, il livello di antitrombina nel deficit ereditario di antitrombina è solitamente < 65%, e il livello di proteina S nel deficit ereditario di proteina S è solitamente < 50%. Per entrambi i test della proteina C e della proteina S totale c’è una considerevole sovrapposizione di valori tra gli individui normali e quelli con il deficit genetico. Gli studi familiari possono essere utili.

Gamma di riferimento sono:

Il campione richiesto è di 4 provette di sangue con tappo blu e 1 con tappo rosso.