Cistoadenoma sieroso nel pancreas – ancora innocuo?

Gut 2015; online (doi:10.1136/gutjnl-2015-309638)

Neoplasia cistica sierosa del pancreas: a multinational study of 2622 patients under the auspices of the International Association of Pancreatology and European Pancreatic Club (European Study Group on Cystic Tumors of the Pancreas)

B Jais,1 V Rebours,1 G Malleo,2 R Salvia,2 M Fontana,2 L Maggino,2 C Bassi,2 R Manfredi,2 R Moran,3,4,5 A M Lennon,3,4,5 A Zaheer,3,4,5 C Wolfgang,3,4,5 R Hruban,3,4,5 G Marchegiani,6 C Fernández Del Castillo,6 W Brugge,6 Y Ha,7 M H Kim,7 D Oh,7 I Hirai,8 W Kimura,8 J Y Jang,9 S W Kim,9 W Jung,9 H Kang,10 S Y Song,10 C M Kang,11 W J Lee,11 S Crippa,12 M Falconi,12 I Gomatos,13 J Neoptolemos,13 A C Milanetto,14 C Sperti,14 C Ricci,15 R Casadei,15 M Bissolati,16 G Balzano,16 I Frigerio,17 R Girelli,17 M Delhaye,18 B Bernier,18 H Wang,19 K T Jang,20 D H Song,21 M T Huggett,22 K W Oppong,22 L Pererva,23 K V Kopchak,23 M Del Chiaro,24 R Segersvard,24 L S Lee,25 D Conwell,25 A Osvaldt,26 V Campos,26 G Aguero Garcete,27 B Napoleon,27 I Matsumoto,28 M Shinzeki,28 F Bolado,29 J M Urman Fernandez,29 M G Keane,30 S P Pereira,30 I Araujo Acuna,31 E C Vaquero,31 M R Angiolini,32 A Zerbi,32 J Tang,33 R W Leong,33 A Faccinetto,34 G Morana,34 M C Petrone,35 P G Arcidiacono,35 J H Moon,36 H J Choi,36 R S Gill,37 D Pavey,37 M

Obiettivo

La neoplasia cistica sierosa (SCN) è una neoplasia cistica del pancreas la cui storia naturale è poco conosciuta. Lo scopo dello studio è stato quello di tentare di descrivere la storia naturale della SCN, compresa la mortalità specifica.

Design

Studio retrospettivo multinazionale comprendente SCN diagnosticati tra il 1990 e il 2014.

Risultati

Sono stati inclusi 2622 pazienti. Il 74% erano donne e l’età mediana alla diagnosi era di 58 anni (16-99). I pazienti presentavano dolore addominale non specifico (27%), sintomi pancreatico-biliari (9%), diabete mellito (5%), altri sintomi (4%) e/o erano asintomatici (61%). Il 52% dei pazienti è stato operato durante il primo anno dalla diagnosi (dimensioni mediane: 40 mm (2-200)), il 9% ha subito una resezione oltre 1 anno di follow-up (3 anni (1-20), dimensioni alla diagnosi: 25 mm (4-140)) e il 39% non è stato operato (3,6 anni (1-23), 25,5 mm (1-200)). Le indicazioni chirurgiche erano (non esclusive) diagnosi incerta (60%), sintomi (23%), aumento delle dimensioni (12%), grandi dimensioni (6%) e compressione degli organi adiacenti (5%). Nei pazienti seguiti oltre 1 anno (n=1271), le dimensioni sono aumentate nel 37% (tasso di crescita: 4 mm/anno), erano stabili nel 57% e diminuite nel 6%. Sono stati registrati tre cistoadenocarcinomi sierosi. La mortalità postoperatoria è stata dello 0,6% (n=10), e la mortalità correlata al SCN è stata dello 0,1% (n=1).

Conclusioni

Dopo un follow-up di 3 anni, i sintomi clinici rilevanti si sono presentati in una percentuale molto piccola di pazienti e le dimensioni sono aumentate lentamente in meno della metà. Il trattamento chirurgico dovrebbe essere proposto solo per la diagnosi che rimane incerta dopo un workup completo, sintomi significativi e correlati o eccezionalmente quando esiste la preoccupazione per la malignità. Questo studio sostiene una gestione conservativa iniziale nella maggior parte dei pazienti con SCN.

Cosa c’è da sapere

I tumori pancreatici cistici sono sempre più rilevati allo stadio asintomatico, grazie al miglioramento dell’imaging, in particolare quello di “screening”. Questo porta spesso a problemi di diagnosi differenziale. Se il paziente ha già avuto una pancreatite, o se è presente una pancreatite cronica riconoscibile, si presume oggi (anche se questo non è ancora stato dimostrato) che ci sia una neoplasia cistica. La questione della malignità o della potenziale malignità ha qui la priorità, e questo riguarda soprattutto le neoplasie mucinose – tumori cistici mucinosi e tumori intraduttali produttori di mucina (IPMN o IPMT). Si può fare riferimento a buone recensioni recenti sull’argomento (1-3).

I cistoadenomi sierosi (SCA) sono tumori cistici benigni che si presentano più spesso nelle donne che negli uomini, e in particolare nella settima decade di vita (almeno negli studi più vecchi). Hanno un aspetto caratteristico, con cisti multiple piccole o di dimensioni diverse (in un modello a nido d’ape), come mostra l’illustrazione dell’articolo qui. A volte hanno una cicatrice centrale (a destra).

Una collezione retrospettiva molto grande di casi dal 1990-2014 è stata pubblicata sul tema delle SCA, in cui il 61% dei 2622 pazienti inclusi erano asintomatici. Circa un quarto di loro (27%) aveva dolori addominali aspecifici; al contrario, sintomi specifici come il dolore pancreatico-biliare (qualunque cosa sia esattamente), il diabete e altri sintomi erano solo in cifre mono-percentuali. All’imaging, il 45% delle lesioni è stato descritto come microcistico, il 32% macrocistico, il 18% misto e solo il 5% solido; le calcificazioni sono state riportate nel 15% dei casi. Nell’11% dei pazienti, il dotto pancreatico era bloccato dietro il tumore. Le lesioni erano localizzate nella testa, nel corpo e nella coda del pancreas nel 40%, 34% e 26% dei casi, rispettivamente. Per inciso, il 74% dei pazienti erano donne e la loro età media era di 58 anni – un decennio prima rispetto alla vecchia letteratura (4), probabilmente a causa di un più facile accesso a strutture di imaging generalmente migliorate (5, 6).

Il tasso di chirurgia è sorprendentemente alto (61%); il 52% dei pazienti è stato operato durante il primo anno dalla diagnosi; tuttavia, i tassi di resezione sono scesi dal 94% nel 1990-95 al 54% durante il periodo. Le indicazioni per l’intervento chirurgico erano principalmente una diagnosi non chiara (60%), sintomi (23%; purtroppo non è menzionato se questi sono cambiati dopo l’intervento); e più raramente, dimensioni del tumore (6%) e compressione dell’organo (5%). Rispetto ai pazienti non operati, quelli operati avevano più spesso sintomi (52% vs. 23%) e le dimensioni medie del tumore erano maggiori (4,0 vs. 2,5 cm).
Tra il 39% dei pazienti che hanno ricevuto un follow-up (per una media di 3,6 anni), non è chiaro se e quanti altri esami di imaging fossero disponibili. Il tasso di crescita medio era di 1 mm/anno. Purtroppo, non ci sono altre informazioni su questo gruppo, e anche il follow-up non è molto lungo.

Tre pazienti avevano SCA maligni, con dimensioni comprese tra 7,10 e 17 cm. Tutti e tre questi SCA avevano metastasi, e il tumore primario e le metastasi sono stati resecati in tutti e tre i pazienti. Due pazienti erano ancora vivi dopo 1 anno, o il follow-up è terminato dopo 1 anno. Il terzo paziente è sopravvissuto per 9 anni. Tuttavia, va detto che sono descritti 18 pazienti i cui tumori sono stati caratterizzati come localmente aggressivi, anche se purtroppo senza fornire ulteriori dettagli (14 provenivano da un unico centro). Sono stati coinvolti organi regionali, linfonodi e vasi peripancreatici. Il tasso di malignità era di conseguenza o 3/2622 (0,1%) o 21/2622 (0,8%), ma inferiore all’1% in entrambi i casi. Il tasso di progressione maligna nei pazienti che non sono stati principalmente sottoposti ad intervento chirurgico non è noto, poiché il periodo di follow-up era probabilmente troppo breve.

Questi risultati confermano la natura benigna di queste lesioni, ma anche i problemi diagnostici, che spesso portano alla chirurgia (“se in dubbio, tiralo fuori”). Per inciso, il tasso di mortalità chirurgica è stato dello 0,6% (1,5% con operazioni di Whipple, 0,2% con resezioni della coda pancreatica). Il tasso di mortalità tra i pazienti non operati è stato dello 0,1%; l’unico paziente coinvolto è morto di polmonite dopo l’ERCP (che non è nemmeno indicata in questi casi). Il rischio maggiore in questi pazienti è quindi la chirurgia. Ci sono naturalmente delle limitazioni in questo tipo di indagine retrospettiva, che oltre all’inesattezza della raccolta dei dati, includono naturalmente l’incertezza delle diagnosi finali nei pazienti non operati – la diagnosi di SCA si basava su risultati altamente sospetti sulla radiografia (n = 785) e sull’analisi del liquido cistico perforato, che non è descritto in maggior dettaglio; entrambi questi sono noti per comportare elementi di incertezza. L’alto tasso di interventi chirurgici può certamente essere criticato, ma in uno studio retrospettivo la definizione precisa dell’indicazione deve naturalmente rimanere aperta in una certa misura. Nonostante ciò, questa è di gran lunga la più grande serie di tali tumori nella letteratura pubblicata fino ad oggi (4-15). Il compito principale per il futuro è ancora come identificare gli SCA in quanto tali con la massima certezza possibile, in modo che questi pazienti non debbano subire operazioni inutili.

1. Kosmahl M, Pauser U, Peters K, et al. Cystic neoplasms of the pancreas and tumor-like lesions with cystic features: a review of 418 cases and a classification proposal. Virchows Arch 2004;445:168-78.
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