Chirurgia di rilascio del piriforme: Attenzione!

Chirurgia di rilascio del piriforme: Attenzione!

Abstract & Commento

Di Michael Rubin, MD, Professore di Neurologia Clinica, Weill Cornell Medical College. Il Dr. Rubin non riporta relazioni finanziarie rilevanti per questo campo di studio.

Sinossi: La sindrome del piriforme rimane una diagnosi elusiva e i neurologi dovrebbero evitare raccomandazioni per interventi chirurgici.

Fonte: Giustizia PE, et al. Sindrome del piriforme chirurgia causando gravi lesioni del nervo sciatico. J Clin Neuromuscul Dis 2012;14:45-47.

La maggior parte delle descrizioni della sindrome del piriforme, un’entità controversa in cui si ipotizza che il muscolo o il tendine del piriforme comprima il nervo sciatico provocando sintomi che simulano la compressione delle radici nervose L5 o S1, sono precedenti alle moderne tecniche diagnostiche e possono effettivamente rappresentare casi di radicolopatia, plessopatia o neuropatia sciatica prossimale da altre cause. Nella moderna area di imaging, quando si escludono altre entità in pazienti con sciatica altrimenti tipica, la sindrome del piriforme rialza la testa in modo provocatorio e quando gli sforzi conservativi, compresa l’iniezione del piriforme con anestetico, corticosteroide o tossina botulinica, non hanno successo, la transezione o il rilascio del muscolo piriforme o del tendine è stato raccomandato come un intervento relativamente sicuro. Questo sembra non essere più il caso.

Due pazienti, un uomo di 37 anni e una donna di 71 anni, sono stati sottoposti a un intervento chirurgico di rilascio del piriforme e, entro poche ore dopo l’intervento, hanno sviluppato una grave neuropatia sciatica che colpisce i muscoli innervati peroneali più di quelli tibiali nel primo, ed entrambi i rami allo stesso modo nel secondo, con profonda debolezza e intorpidimento del piede che, per diversi mesi o un anno, ha dimostrato un miglioramento elettrico sotto forma di potenziali di reinnervazione sull’elettromiografia ad ago, senza un significativo miglioramento clinico della forza. La presenza dei potenziali di reinnervazione escludeva una transezione intraoperatoria del nervo e si sospettava una lesione da stiramento del nervo sciatico dovuta alla retrazione della lama. Esiti avversi simili sono stati segnalati in precedenza a seguito di interventi chirurgici per altre neuropatie da intrappolamento controverse, tra cui il rilascio del tunnel radiale per la sindrome del tunnel radiale e la plessopatia brachiale dopo la chirurgia dello sbocco toracico, ma mai dopo la chirurgia del piriforme. I chirurghi sono avvisati!

Commento

Come descritto inizialmente, una delle caratteristiche cardinali della sindrome del piriforme che è sentita come quasi patognomonica è la presenza di una massa palpabile a forma di salsiccia sopra il piriforme durante un’esacerbazione acuta del dolore, che è notevolmente tenera alla pressione. Ci si chiede se sia possibile palpare una massa a forma di fuso o di salsiccia nel piriforme, che giace sotto il gluteo massimo, il gluteo medio, il tessuto sottocutaneo e la pelle. I libri di testo descrivono i trigger point, in particolare nel terzo laterale del muscolo vicino alla sua inserzione. Tuttavia, con il tendine che ha un diametro medio di 6,3 mm a livello della giunzione muscolo-tendinea, è difficile accettare che un tendine così piccolo possa essere palpato quando si trova così in profondità. In uno studio autoptico, il 42% dei tendini del piriforme si è fuso con l’otturatore interno (e il 3% con il gluteo medio). Forse la sindrome del piriforme dovrebbe essere chiamata alternativamente sindrome dell’otturatore interno. La vera sindrome anatomica del piriforme, se si verifica, è rara. Una grave neuropatia sciatica in seguito alla sezione del piriforme dovrebbe far riflettere ancora di più, prima di fare e agire su questa diagnosi illusoria.