Chirurgia Anti-Reflusso

Trattamento chirurgico per bruciore di stomaco o malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)

Che cos’è GERD?

I sintomi del bruciore di stomaco sono dovuti all’irritazione dell’esofago, che è causata dagli acidi dello stomaco. Il bruciore di stomaco (o GERD) colpisce quasi due terzi degli adulti americani ad un certo punto della loro vita, e rappresenta da 4 a 5 milioni di visite mediche ogni anno. La maggior parte dei pazienti sente un fastidio bruciante nella parte superiore dello stomaco o sotto lo sterno. Il bruciore di stomaco occasionale non è pericoloso e può essere facilmente trattato con cambiamenti nello stile di vita o con farmaci antiacidi da banco. Tuttavia, il bruciore di stomaco cronico o GERD può a volte portare a seri problemi medici.

I sintomi di GERD possono variare dal semplice bruciore di stomaco ai danni al tessuto esofageo. Alcuni pazienti possono avere complicazioni successive tra cui la malignità (cancro) o la malattia delle vie aeree. L’esofago di Barrett è una seria complicazione della GERD e circa il 10% dei pazienti con GERD a lungo termine sviluppa l’esofago di Barrett. Nell’esofago di Barrett, il normale tessuto di rivestimento dell’esofago cambia in tessuto che assomiglia al rivestimento dell’intestino. L’esofago di Barrett aumenta il rischio di sviluppare un adenocarcinoma esofageo.

Perché i pazienti sviluppano GERD?

L’eziologia del GERD non è completamente compresa ma può essere causata da un rilassamento insolito dello sfintere esofageo inferiore (LES), una valvola muscolare nell’esofago che impedisce al cibo di risalire la gola e mantiene l’acido dello stomaco nello stomaco. Altre cause possono essere l’aumento della frequenza del rilassamento transitorio dello sfintere, l’aumento della pressione dallo stomaco secondaria a un’ernia iatale, o l’aumento della pressione all’interno dell’addome. Quando il LES si apre troppo spesso o non si chiude abbastanza, gli acidi dello stomaco possono rifluire nell’esofago e causare la sensazione di bruciore. Altre cause di GERD includono il disordine dello svuotamento gastrico o il fallimento della peristalsi esofagea (movimenti ondulatori dei muscoli).

Come viene diagnosticato il GERD grave?

Per quei pazienti con GERD grave, il medico deve fornire una documentazione oggettiva del reflusso gastroesofageo prima che si possa considerare un intervento chirurgico. L’esofagoscopia flessibile è di solito il primo passo per stabilire la diagnosi. Durante la procedura endoscopica, possono essere prese biopsie di tessuto se c’è evidenza di esofagite (infiammazione). La diagnosi istologica di esofago di Barrett dalla biopsia del tessuto è anche considerata una prova oggettiva di GERD. In assenza di prove endoscopiche di reflusso, l’attuale test obiettivo gold-standard è il test del pH esofageo di 24 ore che deve essere posto dal medico.

Chi dovrebbe considerare la chirurgia antireflusso?

Chi:

1. hanno un controllo inadeguato dei sintomi nonostante l’alta dose di farmaci
2. hanno effetti collaterali dei farmaci hanno complicazioni della GERD come l’esofago di Barrett o stenosi
3. hanno manifestazioni extra-esofagee (asma, raucedine, tosse, dolore al petto, Aspirazione)
4. scelgono di farsi operare per evitare i farmaci antiacidi a vita o per migliorare la qualità della vita

I vantaggi del trattamento chirurgico

Gli studi hanno fortemente sostenuto la chirurgia come un’alternativa efficace ai farmaci antiacidi. I dati di follow-up a lungo termine hanno dimostrato che l’intervento chirurgico ha comportato un’esposizione all’acido significativamente inferiore e un aumento significativo della pressione dello sfintere esofageo inferiore rispetto alla terapia medica. È stato anche dimostrato che l’intervento chirurgico porta ad un alto tasso di soddisfazione del paziente. La maggior parte dei pazienti può interrompere i farmaci per la soppressione dell’acido dopo la chirurgia.

Quali sono le opzioni chirurgiche?

Fondoplicazione di Nissen laparoscopica
La fondoplicazione di Nissen laparoscopica è ora considerata l’approccio chirurgico gold standard per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo grave (GERD). La fundoplicazione di Nissen è un rinforzo totale a 360° dello sfintere esofageo inferiore, ma le fundoplicazioni parziali note come Dor (anteriore 180-200°) e Toupet (posteriore 270°) sono procedure alternative con indicazioni un po’ diverse.

Durante un’operazione di fundoplicatio di Nissen, lo iato esofageo (un foro nel diaframma attraverso il quale passa l’esofago) è solitamente ristretto da suture prima per prevenire o trattare una concomitante ernia iatale. Poi la porzione superiore dello stomaco (fundus) viene avvolta intorno (360°) all’estremità inferiore dell’esofago e cucita in posizione, rinforzando la funzione di chiusura dello sfintere esofageo inferiore.

La fundoplicazione di Nissen è ora eseguita di routine in laparoscopia. Rispetto alla chirurgia aperta tradizionale, la chirurgia laparoscopica può avere dei vantaggi che includono un dolore post-operatorio significativamente ridotto, un migliore aspetto estetico con cicatrici più piccole, una morbilità ridotta, una degenza ospedaliera più breve, un ritorno più rapido alle attività normali e una diminuzione delle complicazioni respiratorie.
Illustrazioni della fundoplicazione di Nissen >

Chirurgia antireflusso per il paziente morbosamente obeso

L’obesità è un forte fattore di rischio per GERD. L’incidenza di GERD aumenta all’aumentare dell’indice di massa corporea (BMI). Anche se ancora controverso, ci sono stati rapporti che mostrano un più alto tasso di fallimento a lungo termine per la chirurgia di fundoplicatio in pazienti obesi (BMI>30). Quando il trattamento chirurgico della GERD è indicato in un paziente morbosamente obeso, la chirurgia di bypass gastrico laparoscopico Roux-en-Y, piuttosto che la fundoplicatio dovrebbe essere fortemente considerata. L’intervento di bypass gastrico non solo affronta meglio i meccanismi che portano alla GERD nei pazienti morbosamente obesi con alta efficacia e durata, ma affronta anche le comorbidità legate all’obesità ottenendo una perdita di peso significativa e sostenuta. Dopo l’intervento di bypass gastrico, i pazienti possono avere un sollievo duraturo dei sintomi del reflusso, una migliore qualità di vita e una ridotta mortalità a lungo termine dovuta al miglioramento o alla risoluzione delle comorbidità legate all’obesità. Per quei pazienti che hanno fallito la precedente chirurgia antireflusso, è stato riportato che anche il bypass gastrico laparoscopico Roux-en-Y è efficace nel controllo dei sintomi del reflusso. I meccanismi di riduzione del reflusso dopo l’intervento di bypass gastrico includono una riduzione significativa della produzione di acido dalla piccola sacca gastrica, una pressione intra-addominale più bassa dopo la perdita di peso e l’eliminazione del reflusso biliare dovuto a un processo di diversione biliare.

Tra tutte le procedure bariatriche, l’intervento di bypass gastrico Roux-en-Y è ampiamente accettato come la procedura standard per i pazienti morbosamente obesi con GERD grave. Il ruolo della sleeve gastrectomy laparoscopica nell’alleviare i sintomi della GERD nei pazienti morbosamente obesi è ancora controverso. Molti esperti ritengono che la sleeve gastrectomy non allevia o migliora in modo affidabile i sintomi della GERD e può indurre la GERD in alcuni pazienti precedentemente asintomatici. La procedura di lap-band è meno efficace in termini di perdita di peso e di sollievo dai sintomi del reflusso e ha un tasso di complicanze a lungo termine e di fallimento molto più alto.

Risultati

Gli studi con follow-up a lungo termine hanno dimostrato che la chirurgia laparoscopica antireflusso è un’opzione di trattamento sicura, efficace e duratura per i pazienti con GERD grave. Quando eseguita da chirurghi adeguatamente formati, la chirurgia antireflusso può portare a miglioramenti significativi dei sintomi della GERD e della qualità della vita.

*I risultati della perdita di peso possono variare a seconda dell’individuo. Non vi è alcuna garanzia di risultati specifici. Leggi il disclaimer completo “

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