Caratteristiche radiologiche delle ferite dell’attentato alla maratona di Boston in tre ospedali: Giornale Americano di Roentgenologia: Vol. 203, No. 2 (AJR)

Discussione

Le lesioni da esplosione hanno il potenziale di causare tessuti molli e lesioni ossee dall’onda d’urto, frammenti di shrapnel, e vento di esplosione. La lesione primaria da esplosione è causata da un’onda d’urto prodotta dall’esplosione e ha il potenziale di causare lesioni alle cavità contenenti aria, come l’orecchio, i polmoni e i visceri cavi addominali. Il danno tissutale nei polmoni è causato dalla differenza di pressione all’interfaccia aria-tessuto, portando a contusione polmonare, emotorace, pneumotorace, enfisema traumatico, fistola broncopolmonare, embolia aerea e fistole artero-venose. L’onda di pressione positiva, che dura 5-10 ms, può danneggiare la membrana timpanica a pressioni relativamente più basse di 5-15 libbre per pollice quadrato. I danni ai polmoni e alle anse intestinali richiedono pressioni relativamente più alte di 40-75 libbre per pollice quadrato. Poiché il colon contiene la maggior parte dell’aria nell’addome, le perforazioni del colon sono il sito più comune di perforazione intestinale. Nel nostro studio, non abbiamo riscontrato alcuna lesione polmonare o intestinale dall’onda d’urto primaria. La ragione probabile per la mancanza di lesioni polmonari e intestinali è ritenuta lo spazio aperto in cui si è verificata l’esplosione e l’intensità relativamente minore dell’esplosione rispetto agli ordigni ad alto potenziale visti con dispositivi esplosivi improvvisati in altre parti del mondo. Ci sono state 11 perforazioni della membrana timpanica, 10 delle quali sono state ritenute legate all’onda d’urto primaria e una alle schegge. Il tasso di perforazione della membrana timpanica del 32,5% (14/43) è paragonabile al 30,7% (1223/3981) del tasso di prevalenza delle lesioni all’orecchio legate all’esplosione tra il personale militare statunitense durante l’operazione Iraqi Freedom. I tassi di perforazione della membrana timpanica sono stati variamente riportati dal 9% al 47% in diversi studi.

Le lesioni secondarie da esplosione sono causate da frammenti di shrapnel che viaggiano ad alta velocità, secondari all’esplosione. Queste lesioni penetranti sono la causa più comune di lesioni legate all’esplosione. La valutazione radiologica delle lesioni secondarie da esplosione implica l’identificazione dei frammenti di shrapnel e delle lesioni associate dei tessuti molli causate dalla forza penetrante. Le lesioni terziarie da esplosione sono causate quando le vittime vengono scagliate dalla forza del vento dell’esplosione. Queste lesioni sono tipicamente lesioni traumatiche contundenti e spesso si manifestano come fratture. Le lesioni quaternarie da esplosione includono ustioni, lesioni da schiacciamento, inalazione di fumi tossici e disturbo da stress post-traumatico.

Poiché i dispositivi esplosivi sono stati lasciati a terra, le lesioni agli arti inferiori sono state le più comuni, con cinque pazienti nel nostro gruppo di studio che hanno richiesto l’amputazione degli arti inferiori come risultato delle loro lesioni. Frammenti di shrapnel nella gamba e nella coscia sono stati identificati rispettivamente nel 36,5% e nel 31,2% dei pazienti. Le schegge nel bacino, nella coscia, nella gamba e nel piede rappresentavano circa l’86,2% del totale delle schegge. Questa distribuzione delle ferite è diversa dallo studio di coorte retrospettivo delle ferite da esplosione documentato nel registro nazionale israeliano dei traumi, in cui la maggior parte dei pazienti aveva ferite alla testa e al cervello. Nello stesso studio, il sito più comune di lesioni interne era il petto, seguito dall’addome. Tuttavia, lo studio dei sopravvissuti alle esplosioni in Pakistan, Libano e Afghanistan ha mostrato una predilezione per le lesioni alle estremità. La localizzazione delle ferite dopo l’esplosione di una bomba dipende probabilmente dall’altezza a cui la bomba è collocata, dalla natura incendiaria dell’accelerante e dal materiale confezionato all’interno dell’ordigno esplosivo improvvisato.

A causa della minore intensità delle lesioni da esplosione alla maratona di Boston, i frammenti di shrapnel non hanno penetrato lo spazio pleurico o peritoneale. La mancanza di lesioni intestinali o viscerali solide nel gruppo di studio è diversa dallo studio di Bala et al. in Israele, dove le lesioni intestinali sono state osservate nell’85,7% delle vittime dell’esplosione legata al terrorismo.

La maggior parte delle lesioni nella coorte di studio erano lesioni secondarie da esplosione, causate da schegge, che più comunemente erano cuscinetti a sfera (66,1%) e frammenti di metallo (23,3%). Si ritiene che questi frammenti di metallo provengano principalmente dall’involucro della bomba. Questo è coerente con quanto riportato in letteratura.

Un potenziale pregiudizio in questo studio è stata l’assenza di pazienti più gravemente feriti dal gruppo di studio, che sono stati portati in sala operatoria senza valutazione radiologica iniziale. È probabile che un numero sproporzionato di questi pazienti abbia avuto ferite secondarie da esplosione che hanno portato ad amputazioni degli arti, che erano clinicamente evidenti e quindi non hanno richiesto l’imaging iniziale. Inoltre non abbiamo incluso alcun paziente che aveva ferite minori e non ha richiesto alcuna diagnostica per immagini. È molto probabile che i pazienti che si sono presentati con arti mancanti avessero altri frammenti negli arti feriti. È dubbio che la perdita degli arti vista all’attentato alla maratona di Boston fosse secondaria a una lesione primaria da esplosione, ma più probabilmente era dovuta alla frammentazione.

L’ampio uso di indagini radiologiche nei pazienti dell’attentato alla maratona di Boston riafferma il suo ruolo nella valutazione dei corpi estranei e del trauma scheletrico. Anche se le lesioni primarie da esplosione erano limitate all’orecchio, la lesione più comunemente radiograficamente evidente era dovuta a schegge (più spesso cuscinetti a sfera) conficcati nella metà inferiore del corpo. La valutazione radiologica con la radiografia e la TAC con mezzo di contrasto ha svolto una parte integrante nella valutazione diagnostica delle lesioni da esplosione e ha avuto un ruolo critico nel raggiungimento della gestione ottimale dei pazienti stabili.