Cancro del colon-retto: Open Access

Keywords

Chirurgia assistita con le mani; Laparoscopia; Chirurgia colorettale; Colectomia; Cancro del colon

Introduzione

Anche se la prima colectomia laparoscopica assistita è stata riportata nel 1991, il numero di procedure coloniche laparoscopiche è rimasto una minoranza delle resezioni del colon. Questo è stato attribuito al fatto che la colectomia laparoscopica è tecnicamente impegnativa e richiede una lunga curva di apprendimento. Pertanto, la chirurgia laparoscopica assistita dalla mano (HALS) è stata sostenuta come un’utile alternativa alla chirurgia laparoscopica del colon ed è stata introdotta come una tecnica ibrida che permette l’introduzione della mano non dominante del chirurgo nell’addome attraverso una porta speciale della mano, mantenendo il peritoneo pneumo. Questo permette la visualizzazione laparoscopica, assiste nella dissezione, retrazione e posizionamento degli strumenti laparoscopici. In questo senso, HALS combina i vantaggi della chirurgia aperta – con la mano non dominante del chirurgo all’interno dell’addome – e quelli delle tecniche minimamente invasive. Una mano all’interno dell’addome ripristina la sensazione di feedback tattile – che manca nella chirurgia laparoscopica -, permette la dissezione e la retrazione sicura delle dita e migliora la coordinazione mano-occhio. Tutti questi fattori possono giocare un ruolo importante nella riduzione del tempo operativo.

HALS è ulteriormente raccomandato nelle procedure laparoscopiche che richiedono un’incisione per recuperare il campione resecato come nella resezione del colon. Tale incisione, che di solito viene fatta alla fine delle procedure laparoscopiche, può essere utilizzata all’inizio dell’operazione per posizionare una porta manuale che permette al chirurgo di passare la sua mano non dominante per facilitare la dissezione e quindi ridurre il tempo operativo.

La tecnica di colectomia sigmoidea assistita dalla mano (HAL) è descritta qui come un esempio di chirurgia laparoscopica assistita dalla mano. Questa tecnica è stata introdotta come un ‘ponte’ verso la chirurgia colorettale totalmente laparoscopica.

Indicazioni per la colectomia sigmoidea

Le indicazioni per la colectomia sigmoidea laparoscopica assistita a mano sono simili a quelle del metodo aperto convenzionale. La tecnica può essere offerta a tutti i nuovi arrivati con qualsiasi patologia sigmoidea che richiede una resezione. Le indicazioni più comuni nella regione dell’autore sono i tumori sigmoidei benigni o maligni, il volvolo sigmoideo e meno comunemente la malattia diverticolare.

Preparazione preoperatoria

Sono eseguite le indagini ematiche preoperatorie di routine, la radiografia del torace e l’ECG. La stadiazione comprende la tomografia computerizzata (CT) del torace, dell’addome e della pelvi, la colonscopia e la biopsia della lesione per confermare la diagnosi. È preferibile preparare due unità di globuli rossi confezionati. Anche se la preparazione intestinale preoperatoria per la chirurgia del colon è molto dibattuta, la preparazione intestinale meccanica è di solito data il più presto possibile il giorno prima dell’intervento per evitare il gonfiore gassoso del colon che può creare difficoltà tecniche durante la procedura operativa.

Nei pazienti con adenocarcinoma sigmoideo, se il tumore non è visibile alla TAC è consigliabile tatuare il tumore con inchiostro di china alla colonscopia prima dell’intervento. Questo è particolarmente importante se si deve eseguire una colectomia laparoscopica e non manuale. Viene anche prescritta una profilassi anti-DVT sotto forma di eparina a basso peso molecolare e vengono somministrati antibiotici profilattici in sala operatoria durante l’induzione dell’anestesia. La combinazione di cefuroxima 750 mg e metronidazolo 500 mg viene somministrata in una singola dose nella maggior parte dei casi. In alcuni casi, vengono somministrate altre due dosi a 8 e 16 ore dopo l’intervento.

Strumenti necessari

Un certo numero di strumenti sono necessari per eseguire con successo una colectomia laparoscopica assistita a mano:

– Porta manuale: l’autore è stato addestrato ad usare il Lap Disc (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio, USA). La misura necessaria (piccola, media o grande) dipende dallo spessore e dal profilo della parete addominale del paziente. Il Lap Disc è costituito da tre anelli di plastica sovrapposti e interconnessi da una membrana di gomma siliconica (Figura 1). L’anello flessibile inferiore ha una memoria che gli permette di essere inserito comodamente nella cavità addominale. I due anelli rigidi superiore e centrale si bloccano insieme tramite un ingranaggio scorrevole e vengono ruotati per chiudersi in senso orario per mantenere la pressione del gas peritoneale, creando quella che viene chiamata ‘l’apertura della valvola a iride’ di cui si può regolare continuamente. Si dovrebbe evitare di stringere eccessivamente l’apertura. Per aprire il disco, l’anello superiore viene sollevato e leggermente ruotato in senso orario prima per rilasciare gli ingranaggi poi lentamente in senso antiorario.

Figura 1: parti del LapDisc; 3 anelli di plastica che sono interconnessi da una membrana di silicone.

– Generatore elettrochirurgico: l’uso del bisturi Harmonic (Ethicon Endosurgery, USA) o della legatura (Tyco, USA) dipende interamente dalle preferenze e dalla discrezione del chirurgo.

– Due o tre trocars monouso da 12 mm e 10 mm.

– Cucitrici Endo (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio, USA): due taglierine lineari endoscopiche articolate da 45 mm con ricarica vascolare e ricarica blu.

– Cucitrici circolari da chirurgia aperta.

Procedura

Posizione del paziente e allestimento della sala operatoria

In anestesia generale con intubazione endotracheale, il paziente è sdraiato supino sul tavolo con entrambe le braccia infilate ai lati per lasciare più spazio al chirurgo e all’assistente per muoversi. Le gambe del paziente sono distese e separate per facilitare il passaggio transanale delle cucitrici circolari per l’anastomosi colo-rettale in una fase successiva della procedura. Questo evita la necessità della posizione Lloyd-Davies che potrebbe non essere necessaria. Una volta indotta l’anestesia, vengono inseriti un tubo naso-gastrico e un catetere urinario, entrambi i quali possono essere rimossi alla fine dell’operazione.

Il chirurgo primario sta sul lato destro del paziente e il suo assistente/telecamera sul lato sinistro del paziente. I due monitor (primario e secondario) sono posizionati al lato delle gambe del paziente per consentire sia al chirurgo che all’assistente la migliore e ottimale visione dello schermo.

Posizionamento della porta manuale

Dopo la preparazione dell’addome e del perineo con soluzione sterilizzante, l’addome e le gambe vengono asciugati. Un’incisione verticale sulla linea mediana (4 dita di larghezza) è segnata come sito di inserimento della porta manuale. Questa incisione sulla linea mediana di 6-7 cm che sporge dall’ombelico viene approfondita attraverso la linea alba e il peritoneo fino alla cavità addominale. L’emostasi è assicurata con la diatermia. Si posizionano due suture a forbice attaccate a clip emostatiche per consentire il sollevamento della parete addominale durante l’inserimento della porta manuale e successivamente per facilitare l’introduzione ripetuta della mano non dominante del chirurgo. Si deve fare attenzione a non toccare la porta manuale con le clip. La porta manuale viene inserita spingendo lentamente l’anello flessibile nella cavità addominale dopo aver sollevato la parete addominale usando le suture a forbice su quel lato. L’altra sutura a forbice viene quindi sollevata e l’anello flessibile viene spinto lentamente e delicatamente nella cavità addominale. Si assicura il contatto completo tra l’anello flessibile del disco e la parete addominale anteriore. L’apertura del disco viene stretta in senso orario intorno a un trocar da 10-11 mm e si induce il pneumoperitoneo insufflando l’addome con CO2 a 13-15 mmHg.

Posizionamento dei trocar

Un trocar da 12 mm viene inserito nel fianco destro o nella fossa iliaca destra per consentire il passaggio del bisturi armonico, di altri dissettori e delle cucitrici endopatiche. Un altro trocar da 10-11 mm viene inserito nell’area sovrapubica sulla linea mediana per la telecamera. Occasionalmente può essere necessaria una terza porta di 10 mm nel fianco sinistro a livello dell’ombelico da utilizzare come altra porta per la telecamera. Anche se il laparoscopio a 300 telecamere è l’ideale nella colectomia laparoscopica, la telecamera 00 è altrettanto buona nel fornire viste adeguate (Figura 2).

Figura 2: Foto operativa della porta manuale e posizionamento del trocar.

La procedura

Una volta che il sito del port è inserito e l’apertura è stretta intorno ad un trocar da 10 mm, viene indotto il pneumoperitoneo e viene passato il laparoscopio. Gli altri 2-3 trocar sono stati inseriti nelle posizioni indicate sopra sotto visione diretta. Ora la cavità addominale viene accuratamente ispezionata con il laparoscopio. Il trocar viene quindi rimosso e l’interno del disco viene lubrificato con gelatina k-y sterile. Il dorso lubrificato della mano non dominante (sinistra) del chirurgo viene inserito attraverso l’apertura della porta nella cavità addominale. Gli organi addominali, in particolare il fegato, i linfonodi e l’intero colon, vengono accuratamente palpati e viene identificato il sito della patologia. Il paziente viene quindi posto in una posizione Trendelenberg ripida e inclinato a destra per consentire lo spostamento per gravità delle piccole anse intestinali nel quadrante superiore destro con conseguente esposizione del campo chirurgico.

Dopo aver confermato il sito della patologia, si inizia la dissezione da laterale a mediale del colon discendente e sigmoideo utilizzando la mano per ritrarre il colon medialmente e il bisturi armonico o un dissettore per aprire il riflesso peritoneale laterale alla linea bianca di Toldts. Può essere necessaria una miscela di dissezione smussata e tagliente usando la mano sinistra e il bisturi armonico attraverso la seconda porta. Poiché il colon sinistro è completamente mobilizzato medialmente, l’uretere sinistro e i vasi gonadici devono essere identificati prima di procedere ulteriormente. La dissezione continua lungo tutto il colon discendente fino alla flessura splenica e giù fino al retto superiore. Il colon viene poi riflessa lateralmente utilizzando la mano per consentire la visualizzazione del colon sinistro e mesenteria sigmoidea che se messo sotto tensione, i vasi mesenterici inferiori si distingue per una facile identificazione. Questo peduncolo vascolare è sezionato con i suoi linfonodi accompagnati utilizzando il bisturi armonico ed è meglio-diviso utilizzando endostaplers vascolare o da Ligasure vaso sigillante se disponibile.

La dissezione mediale del mesentere è poi continuato nel piano anteriore alla fascia Gerota in modo simile utilizzando il bisturi armonico per sigillare i vasi mesenterici più piccoli. Questo continua fino a quando l’ematoma della dissezione laterale è evidente e i siti delle resezioni prossimali e distali previste sono raggiunti. Endostaplers con ricariche blu sono poi passati attraverso il secondo trocar e utilizzato per transettare il colon rettosigmoide distalmente (Figura 3). L’estremità prossimale trasecolata viene poi portata all’esterno attraverso il disco del giro, che viene lasciato in situ come copertura protettiva della ferita (Figura 4). L’estremità prossimale viene transettata dopo l’applicazione di una pinza intestinale morbida non schiacciante e il campione viene inviato per l’istopatologia.

Figura 3: Transezione del colon distale al tumore utilizzando endostampi.

Figura 4: La parte prossimale del colon trasecolato che porta il tumore viene esteriorizzata attraverso la porta manuale.

L’incudine di una cucitrice circolare taglia 29 o 31 viene posta nell’estremità distale del colon e una sutura a cordoncino viene fatta su di essa. L’estremità del colon con l’incudine viene introdotta di nuovo nella cavità peritoneale. Anche la mano sinistra viene inserita e l’addome viene nuovamente insufflato. L’estremità del colon discendente con l’incudine viene tenuta e orientata dopo l’identificazione del moncone rettale.

La mano destra doppiamente guantata del chirurgo primario viene quindi utilizzata per introdurre la cucitrice circolare per ano dopo che un assistente esegue una trazione sfinterica. Sotto la visione laparoscopica, l’incudine è attaccata al trocar della cucitrice circolare mantenendo l’allineamento mesenterico anatomico (Figura 5). La cucitrice circolare viene chiusa -dopo essersi assicurati che non vi siano altre strutture racchiuse- e licenziata con la tecnica della doppia cucitura creando l’anastomosi colo-rettale da un capo all’altro. Il dispositivo di pinzatura viene quindi ritirato e le ciambelle vengono testate per il completamento prima di inviare loro e la porzione resecata del colon per l’istopatologia. L’integrità dell’anastomosi viene testata riempiendo la pelvi con acqua sterile e insufflando aria attraverso l’ano utilizzando una siringa da vescica o un sigmoidoscopio rigido. Il canale paracolico viene infine ispezionato per individuare eventuali sanguinamenti, che devono essere messi in sicurezza. A seconda della discrezione del chirurgo, si può inserire un drenaggio di aspirazione nella pelvi o nel canale paracolico attraverso il sito ipogastrico o il portale del fianco sinistro. L’addome viene completamente sgonfiato prima della rimozione di tutti i trocar e vengono inserite suture fasciali in tutti i siti trocar per evitare lo sviluppo di future ernie trocar. Dopo la rimozione del sito del porto, viene eseguita una chiusura di massa della ferita della linea mediana (Figura 6).

Figura 5: Stabilire la continuità colo-rettale utilizzando il dispositivo di pinzatura circolare.

Figura 6: Gli strati più profondi del sito del porto manuale sono chiusi.
Nota La lunghezza dell’incisione; un dito indice lungo

Cura postoperatoria

Un vantaggio condiviso con la colectomia laparoscopica, HALS è associato con un uso ridotto di narcotici postoperatori. Quindi, l’analgesia intramuscolare è prescritta solo per 24-48 ore. In seguito si passa all’analgesia antinfiammatoria non steroidea orale. Al paziente è permesso di bere un sorso d’acqua per bocca una volta che si è ripreso completamente e i fluidi orali liberi sono dati il primo giorno operativo. Il secondo giorno si dà una dieta morbida e il terzo giorno si riprende la dieta completa. Il drenaggio, se inserito, viene rimosso quando il contenuto è minimo; di solito entro il secondo o terzo giorno e il paziente viene dimesso il quarto o quinto giorno postoperatorio se non si sono sviluppate complicazioni. Il risultato estetico della procedura è molto accettabile e soddisfacente soprattutto per le pazienti donne (Figura 7).

Figura 7: Cicatrici operative della colectomia sigmoidea HAL a 3 mesi.

Discussione

HALS è stato utilizzato per la resezione segmentale del colon, resezioni anteriori, colectomia totale, inversione della procedura di Hartmann, e procedure rettali come rettopessi, e resezione addominoperineale. I suoi vantaggi rispetto alla colectomia laparoscopica-assistita includono una più facile esplorazione, dissezione e mobilizzazione del colon, e un migliore controllo degli incidenti emorragici, riducendo così il tasso di conversione.

Non c’è dubbio che la chirurgia colorettale HALS è di gran lunga superiore alla colectomia aperta (OC) in quanto conserva i vantaggi della chirurgia minimamente invasiva. Uno studio controllato randomizzato (RCT) che ha confrontato due gruppi ben assortiti di pazienti sottoposti a resezione elettiva del cancro del colon destro (HALS vs. aperta) ha scoperto che la HALS ha richiesto un tempo significativamente più lungo per l’esecuzione, ma ha comportato una perdita di sangue significativamente inferiore ed è stata associata a un dolore significativamente minore. Inoltre, i pazienti nel gruppo HALS hanno recuperato più velocemente e hanno avuto una minore durata dell’ospedalizzazione. In un altro RCT, la HALS è stata associata a una degenza ospedaliera significativamente più breve e alla lunghezza dell’incisione, a un recupero più rapido della funzione gastrointestinale, a una minore richiesta di analgesici e a una minore perdita di sangue, e a punteggi di dolore più bassi. Inoltre, non ci sono state differenze significative nei tempi operativi, nelle complicazioni o nel tempo di recupero completo.

In letteratura sono stati pubblicati diversi studi che confrontano HALS con procedure colorettali laparoscopiche assistite; alcuni erano RCT e altri erano studi prospettici non randomizzati. Lo studio HALS non ha trovato alcuna differenza significativa tra i due gruppi in termini di tempo operativo, lunghezza dell’incisione, tasso di complicanze e durata della degenza ospedaliera. Tuttavia, c’erano meno conversioni nel gruppo HALS. Targarona et al. hanno trovato che il tempo operatorio e il risultato clinico erano simili, ma il tasso di conversione era molto più alto nel gruppo laparoscopico. Tuttavia, 4 delle 6 conversioni nel gruppo laparoscopico sono state completate con la tecnica assistita dalla mano. Allo stesso modo, lo studio del gruppo Minimally Invasive Therapy and Technology (MITT) non ha trovato alcuna differenza significativa nel tasso di complicanze e nell’esito clinico a lungo termine, ma il tasso di conversione era più basso nel gruppo HALS. Inoltre, non ci sono state differenze apparenti nel tempo di recupero della funzione intestinale, nella tolleranza della dieta, nella durata della degenza ospedaliera, nel punteggio del dolore postoperatorio o nell’uso di narcotici tra i due gruppi. Tjandra et al. hanno trovato un raccolto oncologico simile in termini di rimozione del tumore e numero di linfonodi recuperati tra i due gruppi. Ma il tempo operativo era significativamente più breve nel gruppo HALS. Inoltre, il recupero della funzione intestinale e il passaggio del flatus erano ritardati nel gruppo HALS. Quindi, questo studio ha mostrato qualche differenza nel recupero a favore del gruppo laparoscopico. Un grande studio retrospettivo di una singola istituzione dalla clinica Lahey che confronta la colectomia sigmoidea assistita a mano (n = 66) con la colectomia sigmoidea laparoscopica (n = 85) non ha rivelato alcuna differenza significativa nel recupero della funzione intestinale (2,5 d vs 2,8 giorni), la durata della degenza ospedaliera (5,2 d vs 5,0 giorni) o complicazioni a breve termine come la perdita anastomotica, ileo e infezioni della ferita (21% vs 23%) tra i due gruppi . Tuttavia, c’era una differenza significativa nel tempo operatorio (189 min vs 203 min) e nel tasso di conversione (0% vs 13%) a favore del gruppo HALS. La lunghezza dell’incisione era, tuttavia, significativamente più piccola (8,1 cm vs 6,2 cm) nel gruppo laparoscopico. Sulla base della letteratura esaminata, si può concludere quanto segue quando si confronta la chirurgia colorettale HALS e laparoscopica:

– HALS offre vantaggi mininvasivi simili all’approccio laparoscopico con un tempo operativo più breve e un tasso di conversione inferiore.

– Entrambi gli approcci hanno un tasso di complicazioni e una lunghezza di soggiorno comparabili, ma la lunghezza dell’incisione è maggiore nella HALS.

– C’è un maggiore livello di marcatori infiammatori con una maggiore necessità di analgesia post-operatoria con narcotici e un recupero ritardato della funzione intestinale dopo la HALS.

– Tuttavia, la HALS è più adatta ai pazienti obesi e nelle procedure operative lunghe come la colectomia totale.

L’autore ha usato la HALS nelle procedure chirurgiche colorettali come un ponte verso la chirurgia totalmente laparoscopica. La procedura è stata facile da imparare, facile da insegnare e può essere usata come ‘aggiunta’ alla chirurgia laparoscopica. L’autore ora utilizza procedure colorettali totalmente laparoscopiche per tutti i nuovi arrivati e la chirurgia assistita a mano viene utilizzata solo se si incontrano difficoltà o per accelerare la procedura. Poiché tutte le questioni controverse che circondano la chirurgia colorettale assistita dalla mano sono state affrontate, la procedura HALS può essere considerata come un armamentario extra nella mano dei chirurghi laparoscopici che eseguono procedure colorettali.

Conclusione

La colectomia sigmoidea HAL combina i vantaggi della laparoscopia (minimamente invasiva) così come quella della chirurgia aperta convenzionale con il ripristino della sensazione di feedback tattile, la dissezione sicura delle dita e il controllo rapido degli incidenti di sanguinamento. Poiché una ferita addominale è necessaria alla fine della procedura di colectomia totalmente laparoscopica per il recupero del campione, questo accesso può essere fatto e utilizzato all’inizio del corso della procedura facilitando così la dissezione e riducendo il tempo operativo. Con questa procedura ibrida, la curva di apprendimento è molto breve in quanto la maggior parte dei problemi tecnici – come la gestione del colon lungo e la legatura di più grandi vasi – che sono associati alla colectomia laparoscopica sono superati. La chirurgia laparoscopica assistita dalla mano è raccomandata come un’aggiunta e un ‘ponte’ verso le procedure totalmente laparoscopiche.

Conflitto di interesse

L’autore non ha alcun conflitto di interesse o divulgazione finanziaria da dichiarare. Tuttavia, l’autore ha condotto workshop di chirurgia laparoscopica assistita a mano, sponsorizzati da Ethicon Endosurgery (Johnson and Johnson Middle East).

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