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Stepwise Approach to Asthma Medication for Asthma in Children younger than five years

Children with intermittent asthma have respiratory symptoms <2 days/week, nessun sintomo respiratorio notturno, nessuna limitazione nell’attività fisica quotidiana e 0-1 esacerbazioni dell’asma/anno. Questi bambini dovrebbero essere trattati con farmaci broncodilatatori a breve durata d’azione per via inalatoria come l’albuterolo. Dovrebbe essere disponibile per il salvataggio su una base di necessità. La somministrazione orale di albuterolo non è raccomandata perché ha un inizio d’azione più lento e un più alto tasso di effetti collaterali rispetto alla preparazione per aerosol. Quando viene somministrato come aerosol, l’albuterolo fornisce sollievo dai sintomi acuti dell’asma in cinque a 15 minuti e dura per circa quattro a sei ore.

I bambini con asma persistente hanno sintomi respiratori che vanno da > 2 giorni/settimana a tutti i giorni o più volte al giorno, risvegli notturni >2/mese, limitazione minore o significativa alla normale attività quotidiana = o >2 esacerbazioni d’asma in 6 mesi, o respiro sibilante = o > 4 volte/anno che dura > 1 giorno e fattori di rischio per l’asma persistente come definito nell’introduzione. I passi da due a quattro descrivono le raccomandazioni di trattamento per i bambini con asma persistente. Un beta-2 agonista a breve durata d’azione dovrebbe essere disponibile anche per il salvataggio nelle esacerbazioni dell’asma.

Nella fase due, un corticosteroide inalato a basso dosaggio (ICS) è il trattamento iniziale preferito per ottenere il controllo dell’asma. Dovrebbe essere somministrato per almeno tre mesi per stabilire l’efficacia. Sebbene l’inalatore pressurizzato con un distanziatore dedicato sia il dispositivo preferito nei bambini, un nebulizzatore con maschera/boccaglio può anche essere usato nei bambini a cui non può essere insegnato l’uso efficace del dispositivo distanziatore.

La fase tre è considerata se il controllo dell’asma non è raggiunto con tre mesi di cura della fase due. In questi casi, raddoppiare la bassa dose iniziale di ICS può essere l’opzione migliore. In alternativa, l’aggiunta di un antagonista giornaliero del recettore del leucotriene (LTRA), come il montelukast, alla bassa dose di ICS può essere considerata nei bambini con storia di rinite allergica o altra storia atopica. Prima di qualsiasi terapia step-up, è importante considerare una diagnosi alternativa, controllare la corretta tecnica inalatoria, confermare la buona aderenza ai farmaci e informarsi sui fattori di rischio come l’esposizione agli allergeni o al fumo di sigaretta.

La fase quattro è raccomandata quando un bambino non riesce a raggiungere un buon controllo al terzo livello di cura, nonostante una buona aderenza ai farmaci e una corretta tecnica inalatoria. Il quarto livello di cura include sia la continuazione della terapia di controllo che il rinvio del bambino a uno specialista dell’asma per ulteriori valutazioni e raccomandazioni di trattamento. Non ci sono dati sufficienti sui corticosteroidi inalatori e sulle combinazioni di beta-2 agonisti a lunga durata d’azione per raccomandarne l’uso in questo gruppo di età.

I bambini con asma dovrebbero essere valutati a intervalli regolari, in genere ogni 2-6 settimane mentre guadagnano il controllo e ogni 1-6 mesi per monitorare il controllo. Aggiustamenti alla terapia (step up o step down) possono essere fatti se necessario. Ad ogni visita, i farmaci dovrebbero essere rivisti per l’aderenza, l’efficacia e i potenziali effetti avversi. Inoltre, i bambini con esacerbazioni stagionali dell’asma possono richiedere ulteriori valutazioni e trattamenti per le allergie. La vaccinazione annuale contro l’influenza è una considerazione importante per tutti i bambini asmatici. L’uso della funzione polmonare/spirometria è raccomandato per i bambini > 5 anni di età per stabilire la diagnosi, e almeno ogni 1-2 anni per monitorare la funzione polmonare.

I piani d’azione per l’asma

Il piano d’azione per l’asma è un documento scritto in cui vengono fornite alla famiglia/aiutante istruzioni aggiornate riguardanti i farmaci giornalieri per l’asma, il riconoscimento dei sintomi che mostrano il deterioramento del controllo dell’asma, la risposta quando questi sintomi sono identificati, e i passi da fare in caso di un’emergenza asmatica. Questo è sviluppato da fornitori medici in collaborazione con la famiglia/caricatori.

Classi di farmaci per l’asma: Farmaci alleviatori

I beta-2 agonisti a breve durata d’azione (SABA) per via orale (ad esempio, albuterolo, levalbuterolo) sono le opzioni preferite e più comunemente utilizzate per un rapido sollievo dei sintomi dell’asma e della broncocostrizione. I potenziali effetti avversi includono tremori, tachicardia e palpitazioni. Questi effetti avversi sono visti più spesso durante l’esposizione iniziale.

Classi di farmaci per l’asma: Corticosteroidi inalati (ICS) sono l’opzione preferita per la gestione iniziale dell’asma persistente lieve e sono una componente dei piani di trattamento per l’asma persistente moderata e grave. Gli effetti collaterali locali possono includere disfonia e candidosi orofaringea. L’uso di un dispositivo distanziatore e il fatto che il bambino si sciacqui la bocca con acqua dopo aver usato un ICS diminuisce il rischio di mughetto orale. I corticosteroidi ad alte dosi sono associati a effetti collaterali sistemici, come la riduzione della velocità di crescita.

La terapia combinata con un ICS più un broncodilatatore beta-2 agonista a lunga durata d’azione (LABA) è stata usata in bambini più grandi e adulti con asma. La combinazione di fluticasone propionato e salmeterolo come inalatore a polvere secca (diskus) è stata valutata per la sicurezza fino all’età di quattro anni. I dati sull’efficacia sono stati estrapolati da pazienti di età pari o superiore ai 12 anni. Ci sono dati molto limitati nei bambini di età inferiore ai quattro anni. La preparazione per aerosol di salmeterolo e fluticasone è approvata dalla FDA per i bambini dai 12 anni in su. C’è un avvertimento che avverte che i beta-2 agonisti a lunga durata d’azione come il salmeterolo aumentano il rischio di morte legata all’asma.

Il modificatore di leucotrieni, montelukast, è l’unico modificatore di leucotrieni indicato per l’uso in questo gruppo di età ed è disponibile sia in granuli che in compresse masticabili a seconda dell’età. È un’opzione alternativa da solo o in combinazione con corticosteroidi per via inalatoria a seconda del livello di gravità e controllo dell’asma. La sicurezza e l’efficacia non sono stabilite per l’asma nei bambini di età inferiore ai 12 mesi.

I corticosteroidi sistemici (compresse, sospensione o iniezione intramuscolare (IM) o endovenosa (IV)) somministrati per il trattamento a breve termine, noto anche come terapia a scoppio (di solito dato per tre a cinque giorni) sono importanti all’inizio del trattamento delle esacerbazioni acute gravi. Nei bambini piccoli, la sospensione è spesso meglio tollerata e accettata delle compresse.

Un pMDI con una camera di mantenimento con valvola è il sistema di consegna preferito. Per i bambini da 0 a 5 anni di età, una maschera facciale è raccomandata sopra un boccaglio per i bambini < 4 anni di età. Sono disponibili maschere di diverse dimensioni. Una camera di mantenimento con valvola permette al farmaco di andare ai polmoni invece di colpire la parte posteriore della gola. Aiuta anche la coordinazione dell’attuazione.

Un dispositivo nebulizzatore con una maschera o un boccaglio è un metodo alternativo; tuttavia, non tutti i farmaci sono disponibili come soluzione di nebulizzazione.