Blastomicosi da inoculazione cutanea

Abstract

La blastomicosi da inoculazione cutanea è una malattia rara. Riportiamo un caso di blastomicosi cutanea da inoculazione in un paziente che è stato inoculato dopo essere stato colpito da un proiettile durante l’esecuzione di lavori in cortile. Rivediamo anche i casi di blastomicosi cutanea da inoculazione descritti altrove, per migliorare la caratterizzazione della sindrome.

La blastomicosi è causata dall’infezione con il fungo dimorfico Blastomyces dermatitidis. L’infezione primaria coinvolge inizialmente i polmoni, e può successivamente diffondersi per via ematogena a siti extrapolmonari. I casi di blastomicosi cutanea di solito hanno origine da un sito polmonare, indipendentemente dal fatto che l’infezione polmonare fosse clinicamente apparente.

In rari casi, l’inoculazione cutanea con B. dermatitidis può causare una sindrome di blastomicosi da inoculazione cutanea. Segnaliamo un caso di blastomicosi da inoculazione cutanea e rivediamo la letteratura medica per ulteriori casi, per migliorare la caratterizzazione della malattia.

Relazione del caso

Un uomo di 28 anni, precedentemente sano, è stato colpito sulla guancia destra da una pietra lanciata da un attrezzo tagliaerba 3 settimane prima del ricovero in ospedale. Inizialmente, il paziente ha notato una lesione scura e scolorita sulla guancia destra. Più tardi, sviluppò un rossore nella zona e una “crosta”. Circa 1 settimana dopo la lesione, il paziente ha notato un gonfiore doloroso sul lato destro del collo. Si rivolse al suo medico di base, che gli prescrisse la cefalexina, che il paziente prese per 10 giorni senza sperimentare un miglioramento delle sue condizioni cliniche. Alla fine fu indirizzato a un otorinolaringoiatra per un’ulteriore valutazione. Prima del rinvio, il paziente non aveva sperimentato febbre, brividi, sudorazione notturna, o disturbi polmonari, muscolo-scheletrici o genitourinari.

Le storie mediche e chirurgiche del paziente non hanno rivelato risultati notevoli. Non stava ricevendo una terapia a lungo termine. Aveva fumato tabacco per 10 anni e beveva alcol occasionalmente. Il paziente non ha riferito alcun uso di droghe illecite. Era sposato e aveva 1 figlio. Era stato esposto a cani, gatti, polli, conigli e maiali, ma ha negato di aver ricevuto morsi o graffi da questi animali, che sembravano essere sani.

Al momento dell’esame fisico, il paziente era afebrile e le anomalie erano limitate alla testa e al collo. Aveva una lesione verrucosa in rilievo con una base eritematosa sull’arco zigomatico destro (figura 1). C’era un’area di indurimento di ∼2 × ∼3 cm di dimensione sul collo destro sotto l’angolo della mandibola. Quest’area era tenera, ma non c’era evidenza di crepitio o fluttuazione.

L’esame di laboratorio eseguito all’ammissione in ospedale ha rivelato una conta leucocitaria periferica elevata di 13.100 cellule/mm3. I risultati di una radiografia del torace erano normali. La TAC della testa e del collo ha rivelato una tumefazione dei tessuti molli antero-inferiore al bordo orbitale destro senza aumento o liquefazione. Lateralmente al muscolo sternocleidomastoideo destro, c’era una lesione eterogenea in aumento (2 × 1,4 cm) che conteneva 2 piccole aree di ipodensità, e c’era un filamento di grasso adiacente. Non è stato visto alcun ascesso. Un campione della massa del collo ottenuto con l’aspirazione dell’ago sottile era positivo per il fungo sulla colorazione dell’argento; il fungo era morfologicamente coerente con B. dermatitidis. La coltura del campione ha confermato l’infezione con questo organismo. Il paziente è stato trattato con un ciclo di 6 mesi di itraconazolo e ha avuto la risoluzione delle anomalie del viso e del collo destro.

Discussione

Segnaliamo un caso di blastomicosi cutanea da inoculazione e rivediamo 21 casi precedentemente pubblicati (tabella 1) . La sindrome della blastomicosi da inoculazione cutanea è stata descritta per la prima volta nel 1903. I criteri per la diagnosi hanno incluso lesioni cutanee, spesso con linfoadenopatia focale o linfangite; storia di inoculazione con materiale noto o probabile che contenga gli organismi; nessuna prova di coinvolgimento sistemico (prima, durante o dopo la presentazione); e recupero di organismi da campioni di lesioni cutanee o linfonodi per mezzo di coltura o striscio diretto. Un ulteriore caso è stato escluso dalla revisione a causa di preoccupazioni circa la presenza di blastomicosi da inoculazione cutanea. Questo paziente era immunocompromesso e aveva deboli infiltrati interstiziali notati su una radiografia del torace ottenuta al momento della diagnosi di blastomicosi cutanea, ed è stato successivamente dimostrato che aveva una blastomicosi polmonare. Quindi, la diffusione extrapolmonare dell’infezione per coinvolgere secondariamente la pelle in un locus minoris resistentiae era più probabile.

Ci sono debolezze in questa revisione che dovrebbero essere riconosciute. Poiché si tratta di una revisione della letteratura, i dati sulle caratteristiche cliniche specifiche non erano disponibili per tutti i casi. Per esempio, il metodo di laboratorio utilizzato per confermare la blastomicosi non era elencato in 1 rapporto. Tuttavia, altre caratteristiche di questo caso indicano fortemente che si tratta di un esempio di blastomicosi da inoculazione cutanea. Si è verificato in un tecnico di laboratorio che aveva subito una lesione traumatica con l’introduzione di materiale di coltura che conteneva B. dermatitidis. Per altri 6 casi, non è stata menzionata la radiografia del torace eseguita per escludere l’infezione polmonare. È possibile che alcuni o tutti questi pazienti siano stati sottoposti a radiografia toracica e che non sia stata menzionata.

Le fonti della blastomicosi da inoculazione cutanea variavano tra i 22 pazienti descritti. Per 11 (50%) dei 22 pazienti, l’esposizione è avvenuta in un ambiente clinico (cioè, laboratorio o obitorio). Pertanto, le procedure di biosicurezza appropriate dovrebbero essere seguite quando il personale clinico maneggia tessuti o colture che contengono B. dermatitidis. Il mezzo di infezione successivo più comune è stato l’inoculazione tramite morso o graffio di animale; questa causa è stata citata per 4 pazienti (18,2%). Sei pazienti hanno avuto una varietà di esposizioni diverse. Per il paziente rimanente, è stato ipotizzato che l’inoculazione sia avvenuta mentre l’individuo faceva giardinaggio, anche se il paziente non ha ricordato un evento traumatico antecedente.

Il sesso del paziente è stato menzionato per 21 casi; 16 pazienti (76,2%) erano maschi. Questa predilezione maschile è in contrasto con i dati sul sesso raccolti per 11 gruppi di casi di blastomicosi da inoculazione non cutanea, che non hanno mostrato alcuna predominanza di sesso. È interessante notare che non sono stati identificati bambini tra i 22 pazienti con blastomicosi da inoculazione cutanea. I bambini, tuttavia, sono stati comunemente segnalati per manifestare forme più usuali di blastomicosi.

Possibilmente la scoperta più sorprendente in questa revisione è stata che il periodo di incubazione per la blastomicosi da inoculazione cutanea era considerevolmente più breve di quello per la blastomicosi causata da esposizione polmonare. Il periodo di incubazione mediano per la blastomicosi da inoculazione cutanea era di sole 2 settimane. Il periodo di incubazione per la blastomicosi legata all’esposizione respiratoria è notevolmente più lungo; in 2 focolai, i periodi mediani di incubazione erano di 45 giorni e 30 giorni, e il periodo di incubazione variava da 33 a 44 giorni in 1 focolaio.

Le lesioni cutanee dovute alla blastomicosi da inoculazione cutanea erano simili nell’aspetto al coinvolgimento cutaneo secondario all’infezione sistemica. Le descrizioni delle lesioni cutanee sono state fornite per 21 (95,5%) dei 22 casi (tabella 1). Nei rapporti di 9 casi (42,9%), sono stati descritti noduli o papule. Lesioni verrucose sono state viste in 5 pazienti, uno dei quali (paziente 13) aveva una lesione descritta come un nodulo verrucoso. Le lesioni di ⩾3 altri pazienti non sono state considerate verrucose, anche se le loro descrizioni erano coerenti con quelle di lesioni verrucose. Le lesioni sono state definite come pustole in 2 casi e come un ascesso indolente in un altro caso. Solo 2 pazienti avevano una lesione descritta come un’ulcerazione. Il paziente rimanente aveva un’area eritematosa di indurimento.

L’esame istopatologico delle lesioni cutanee è stato eseguito per 17 (77,3%) dei 22 casi. Una descrizione dettagliata dei risultati patologici è stata inclusa per 10 casi. L’iperplasia epidermica era presente in 7 casi, microascessi/ascessi epidermici si sono verificati in 6 casi, e la necrosi dell’epidermide è stata descritta in 1 caso. Il derma era infiltrato da cellule infiammatorie, inclusi leucociti polimorfonucleati, linfociti, plasmacellule e cellule giganti, o da istociti in ⩾9 casi. Istopatologicamente, le lesioni cutanee secondarie all’infezione polmonare disseminata sono state notate come dimostranti un’iperplasia pseudoepiteliomatosa con formazione di microascessi. Quindi, le forme primarie di malattia cutanea non possono essere distinte dalle forme secondarie di malattia cutanea sulla base dell’esame istopatologico. Questa impressione è in contrasto con quella di un rapporto precedente, in cui gli autori hanno dichiarato che le differenze tra le 2 forme di blastomicosi cutanea erano presenti. Va notato, tuttavia, che la loro opinione era basata sui risultati istopatologici di un solo caso.

Il coinvolgimento linfonodale locale (linfoadenopatia e/o linfangite) si è verificato in ⩾11 (64,7%) dei 17 casi, e nessuna suppurazione linfonodale è stata descritta. In 6 casi non si è parlato di coinvolgimento linfonodale. I sintomi sistemici, tra cui febbre, malessere e anoressia, si sono sviluppati solo in 4 pazienti (18,2%).

In 17 casi, la diagnosi di blastomicosi è stata confermata dalla coltura di campioni di tessuto o di liquido ottenuti da lesioni cutanee o da linfonodi locali. In altri 4 casi, i risultati delle colture fungine erano negativi, ma l’esame istopatologico dei campioni di tessuto ha dimostrato la presenza di lievito coerente con B. dermatitidis. In 1 caso, non è stata fatta menzione della conferma di laboratorio. A causa del periodo di inoculazione relativamente breve della blastomicosi da inoculazione cutanea, i test sierologici disponibili non sono probabilmente utili per stabilire una diagnosi di laboratorio precoce.

Al momento, sappiamo poco sul trattamento della blastomicosi da inoculazione cutanea e se sono necessari interventi medici o chirurgici per la cura. A 1 paziente (paziente 8) non è stata somministrata alcuna terapia, e il paziente ha avuto una risoluzione spontanea della lesione cutanea e non ha avuto alcuna ricaduta dell’infezione in nessun sito durante 3 anni di follow-up. I pazienti con i primi casi di blastomicosi cutanea da inoculazione hanno ricevuto solo un trattamento locale con incisione e drenaggio, escissione chirurgica o radioterapia, e hanno anche avuto la risoluzione della malattia senza ricevere una terapia antifungina sistemica.

A causa della più recente disponibilità di terapie antifungine sistemiche orali che sono relativamente sicure, è stato adottato il trattamento antifungino orale. Gli azoli ketoconazolo e, più recentemente, itraconazolo sono stati somministrati a pazienti con blastomicosi da inoculazione cutanea. Sebbene una terapia prolungata (6 mesi) con itraconazolo sia stata utilizzata nel trattamento del paziente descritto nel presente rapporto, una revisione del trattamento utilizzato per gli altri 21 casi di pazienti descritti in letteratura suggerisce che la terapia sistemica, se necessaria, potrebbe essere limitata al tempo necessario per eliminare l’evidenza della malattia cutanea.

In sintesi, la blastomicosi da inoculazione cutanea è una sindrome che si verifica dopo l’inoculazione diretta di B. dermatitidis causata da lesioni traumatiche. I rapporti sui casi sono stati rari, ma la prevalenza della malattia può essere sottostimata, perché la risoluzione spontanea può verificarsi e i pazienti possono non cercare mai l’attenzione medica. Tutti i casi riportati sono stati negli adulti e si sono verificati prevalentemente tra i pazienti maschi. Il periodo di incubazione mediano di 2 settimane è molto inferiore a quello della forma usuale (polmonare) di infezione. I risultati istopatologici delle lesioni cutanee dovute alla blastomicosi da inoculazione cutanea sono simili a quelli riscontrati per le lesioni dovute alla diffusione secondaria all’infezione polmonare. Il coinvolgimento dei linfonodi è comune, ma non è un requisito per la diagnosi. La diagnosi dipende (1) dall’esame diretto degli aspirati o dei campioni bioptici delle lesioni cutanee o dei linfonodi coinvolti, oppure (2) dal recupero degli organismi dalle colture di questi campioni. La terapia è variata, e rimangono domande sulla necessità del trattamento. L’itraconazolo orale è stato utilizzato nei casi più recentemente descritti.