Appendicite

L’appendicite è un’infiammazione dell’appendice vermiforme. È una condizione molto comune nella pratica della radiologia generale ed è una delle ragioni principali per la chirurgia addominale nei pazienti giovani. La TC è la modalità più sensibile per rilevare l’appendicite.

Epidemiologia

L’appendicite acuta è tipicamente una malattia dei bambini e dei giovani adulti con un picco di incidenza nella seconda o terza decade di vita 1.

Presentazione clinica

La presentazione classica consiste in un dolore periombelicale (riferito) che entro un giorno o dopo si localizza al punto McBurney con associata febbre, nausea e vomito 2. Questa progressione è vista solo in una minoranza di casi ed è inutile nei bambini che spesso presentano segni e sintomi vaghi e non specifici. Si basa anche sul fatto che l’appendice sia in una posizione “normale”, il che non è il caso in un numero significativo di casi (vedi sotto).

Segni e sintomi generali includono 1,2:

• febbre
• dolore e tenerezza localizzati
  • tenerezza del quadrante inferiore destro sull’appendice (cioè segno di McBurney)
  • dolore pelvico, diarrea, e tenesmo (appendice pelvica)
  • dolore al fianco (appendice retrocecale)
  • dolore alla gola – appendice all’interno di un’ernia inguinale (ernia di Amyand) o di un’ernia femorale (ernia di De Garengeot)
  • dolore al quadrante superiore destro (appendicite sottoepatica)22
• leucocitosi
• nausea e vomito
• localizzazione tipica:
  • all’interno della pelvi (30%)
  • extraperitoneale (5%)
  • fossa iliaca sinistra (rara), trovata in pazienti con un’appendice lunga, malrotazione intestinale, situs inversus e quelli con un cieco mobile

Il punteggio Alvarado è un punteggio clinico che può essere utile per stratificare il rischio dei pazienti. Nei bambini i clinici a volte usano altri punteggi come PAS o pARC score 3 per lo stesso scopo.

Patologia

L’appendicite è tipicamente causata dall’ostruzione del lume dell’appendice, con il conseguente accumulo di liquido, infiammazione suppurativa, infezione secondaria, congestione venosa, ischemia e necrosi. L’ostruzione può essere causata da 1’23:

• iperplasia linfoide (~60%)
• appendicolite (~33%)
• corpi estranei (~4%)
• malattia di Crohn o altre cause rare, es.Una delle più grandi sfide dell’imaging dell’appendice è trovarla. Una volta identificata con sicurezza, la valutazione della sua normalità è relativamente semplice.

  Il carico fecale dell’intestino cieco è associato all’appendicite acuta, che è poco comune in altre malattie infiammatorie acute del lato destro dell’addome.24

  La posizione della base dell’appendice è relativamente costante, situata approssimativamente tra la valvola ileocecale e l’apice del cieco. Questo rapporto si mantiene anche quando il cieco è mobile.

  La posizione della punta dell’appendice è molto più variabile, soprattutto perché la lunghezza dell’appendice ha un range esteso (2-20 cm) 9. La distribuzione delle posizioni è descritta come 8,9:

  • dietro il cieco (retrocecale ascendente): 65%
  • inferiormente al cieco (subcecale): 31%
  • dietro il cieco (retrocecale trasversale): 2%
  • anteriore all’ileo (paracecale ascendente preileale): 1%
  • posteriore all’ileo (paracecale ascendente retroileale): 0.5%

  Radiografia piana

  La radiografia piana è raramente in grado di dare la diagnosi, tuttavia, è utile per identificare il gas libero, e può mostrare un appendicolite nel 7-15% dei casi 1. Nel giusto contesto clinico, trovare un’appendicolite rende la probabilità di appendicite acuta fino al 90%.

  Se è presente un flemmone infiammatorio, può essere evidente lo spostamento di gas cecale con ispessimento murale.

  Il modello di ostruzione del piccolo intestino con dilatazione del piccolo intestino e livelli di aria-fluido è presente nel ~40% delle perforazioni.

  Ultrasuoni

  L’ecografia con la sua mancanza di radiazioni ionizzanti dovrebbe essere l’indagine di scelta nei pazienti giovani. Con un utente competente, l’ecografia è affidabile nell’identificare le appendici anormali, specialmente nei pazienti magri. Tuttavia, l’identificazione di un’appendice normale è più problematica, e in molti casi, l’appendicite non può essere esclusa.

  La tecnica utilizzata è nota come compressione graduata, utilizzando la sonda lineare sul sito di massima tenerezza, con una pressione graduale crescente esercitata per spostare il normale gas intestinale sovrastante.

  I risultati a sostegno della diagnosi di appendicite includono 5:

  • aperistaltico, non comprimibile, appendice dilatata (>6 mm di diametro esterno)
    • appare rotonda quando viene applicata la compressione
  • appendice iperecogena con ombreggiatura acustica posteriore
  • strati di parete appendicolare distinti
    • implica nonstadio necrotico (catarrale o flemmatico)
    • perdita di stratificazione della parete con stadi necrotici (gangrenosi) 18
  • ecogeno prominente grasso pericaecale e periappendicolare
  • struttura iperecoica periappendiceale: struttura amorfa iperecogena (di solito >10 mm) che circonda un’appendice nonappendice non comprimibile con un diametro >6 mm 11
  • raccolta di liquidoperiappendiceale
  • apparenza del bersaglio (sezione assiale)
  • prominenza/allargamento nodale reattivaperiappendiceale
  • spessimento delle pareti (3 mm o superiore)
    • iperemia murale con Doppler a colori aumenta la specificità 17
    • il flusso vascolare può essere perso con gli stadi necrotici
  • l’alterazione dell’inviluppo Doppler spettrale murale 16
    • può sostenere la diagnosi nei casi equivoci
    • una velocità sistolica di picco >10 cm/s suggerita come cutoff
    • un indice resistivo (RI) misurato a >0.65 può essere più specifico

  Confermare che la struttura visualizzata nell’appendice è chiaramente essenziale e richiede la dimostrazione che sia cieca e derivi dalla base del cieco. Identificare con sicurezza l’ileo terminale è anche utile.

  È stato dimostrato che una tecnica ecografica dinamica che utilizza un protocollo sequenziale di posizionamento del paziente in 3 fasi aumenta il tasso di rilevamento dell’appendice 10. Nello studio, i pazienti sono stati inizialmente esaminati in posizione supina convenzionale, seguita dalla posizione obliqua posteriore sinistra (45° LPO) e poi una posizione supina “second-look”. I tassi di rilevamento riportati sono aumentati dal 30% nella posizione supina iniziale al 44% nella posizione LPO e un ulteriore aumento al 53% con la posizione supina “second-look”. Tassi di rilevamento leggermente maggiori, sia assoluti che relativi, sono stati osservati nei bambini. Gli autori hanno suggerito che l’effetto della fase di posizionamento LPO ha migliorato la finestra acustica spostando il contenuto dell’intestino.

  CT

  CT è altamente sensibile (94-98%) e specifico (fino al 97%) per la diagnosi di appendicite acuta e permette di diagnosticare anche cause alternative di dolore addominale. La necessità del contrasto (IV, orale o entrambi) è discutibile e varia da istituzione a istituzione. Il contrasto orale non ha dimostrato di aumentare la sensibilità della TC 12.

  I risultati della TC includono 1,2,4:

  • dilatazione dell’appendice (>6 mm di diametro) 4
  • ispessimento delle pareti (>3 mm) e aumento
  • dello spessore dell’apice cecale: segno della barra cecale, segno della freccia
  • infiammazione periappendiceale
    • cedimento di grasso
    • ispessimento della fascia lateroconale o del mesoappendice
    • fluido extraluminale
    • flemmone (massa infiammatoria)
    • oscuramento
  • non esaltazione focale della parete che rappresenta una necrosi (appendicite gangrenosa) e un precursore della perforazione

  Segni meno specifici possono essere associati all’appendicite:

  • appendicolite
  • allargamento nodale reattivoperiappendiceale

  MRI

  La risonanza magnetica è raccomandata come modalità di seconda linea per la sospetta appendicite acuta nelle pazienti in gravidanza, se disponibile 14,15. I protocolli variano ampiamente, ma la maggior parte includono l’imaging in tre piani con una sequenza acquisita rapidamente con ponderazione T2, e alcuni includono T2 grasso soppresso imaging. I risultati della risonanza magnetica rispecchiano quelli di altre modalità, con distensione e allargamento del luminale, ispessimento della parete e fluido libero periappendiceale.

  Trattamento e prognosi

  Il trattamento è l’appendicectomia, che può essere eseguita sia a cielo aperto che in laparoscopia 6. La mortalità da appendicite semplice è circa lo 0,1%, ma arriva al 5% nella perforazione con peritonite generalizzata 6.

  Nel ~30% dei casi in cui l’appendice è diventata gangrenosa e perforata, la gestione iniziale non operativa è preferita a condizione che il paziente sia stabile. È in questa situazione che i radiologi hanno un ruolo terapeutico da svolgere con drenaggi percutanei TC o US-guidati di ascesso periappendicolare.

  Complicazioni

  Le complicazioni riconosciute includono 6:

  • perforazione: nel 10-20% dei casi 21
    • più specificamente suggerita da ascesso appendicolare o aria extraluminale, ma comunemente vista anche come flemma periappendicolare e fluido 20
    • peritonite generalizzata dovuta a perforazione libera
  • pileflebite: tromboflebite infettiva della circolazione portale
  • ascesso epatico

  Diagnosi differenziale

  Clinicamente, la differenziale più comune è quella dell’adenite mesenterica, che può essere differenziata dall’identificazione di un’appendice normale e di linfonodi mesenterici ingranditi.

  La differenziale di imaging include:

  • malattia infiammatoria intestinale, specialmente la malattia di Crohn, che può colpire l’appendice
  • altre cause di ileite terminale
  • mucocele appendicolare
  • iperplasia linfoide
  • malattia infiammatoria pelvica (PID)
  • diverticolite laterale destralato destro
  • diverticolite appendiceale
  • diverticolite di Meckel
  • appendagite epiploica acuta
  • infarto mentale
  • malignità dell’appendice
    • cancro del colon-retto
    • metastasi peritoneali
    • carcinoide
  • sindrome di Valentino (da ulcera peptica perforata)
  • appendice normale allargata poiché quasi il 50% dei pazienti asintomatici può avere un diametro dell’appendice maggiore di 6 mm sulla CT 13

  Punti pratici

  • sulla CT, identificare prima la valvola ileocecale, che di solito ha labbra grasse, e poi cercare l’appendice più inferiormente sullo stesso lato
  • >6 mm di diametro esterno è una misura affidabile per caratterizzare l’appendicite in tutte le modalità di imaging
  • L’infiammazione può essere inizialmente limitata all’estremità distale dell’appendice (appendicite di punta). È fondamentale (in particolare con gli US) valutare completamente l’appendice, e considerare un’ulteriore valutazione con l’imaging trasversale se è solo parzialmente visualizzata, ma il paziente è clinicamente sospetto
  • L’appendicectomia precedente non esclude completamente un’appendicite ricorrente del moncone, il cui rischio è significativo se il residuo appendicolare è maggiore di 5 mm
  • L’endometriosi appendicolare non è rara, colpisce il 4-22% delle pazienti con endometriosi, ed è una diagnosi impegnativa all’imaging. L’ispessimento nodulare e disomogeneo dell’appendice combinato con sintomi aspecifici e spesso ciclici può essere un indizio di questa condizione 23

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