Appendicite da moncone

Introduzione
Rapporto di caso
Discussione
Conclusione

INTRODUZIONE

Il dolore addominale è una lamentela comune nelle visite di emergenza pediatrica, che rappresenta circa 460.000 visite annuali per le femmine sotto i 15 anni e 314.000 per i maschi sotto i 15 anni. Entità comuni come l’appendicite sono diagnosi che i medici d’urgenza inseriscono all’inizio della valutazione; tuttavia, questa diagnosi è spesso rapidamente esclusa nei pazienti con una storia precedente di appendicectomia. L’operatore deve avere familiarità con le complicazioni dell’appendicectomia come i calcoli trattenuti e, come illustrato, l’appendicite da moncone. Anche se raro, con un’incidenza riportata di 1 su 50.000 appendicectomie,1 sotto-riconoscimento può causare un ritardo significativo nella diagnosi e nel trattamento, portando a gravi complicazioni. Esaminiamo due casi di bambini che presentano dolore addominale dopo precedenti appendicectomie laparoscopiche. Questi casi evidenziano l’importanza di avere familiarità con questa entità insolita, nonché il valore degli esami addominali di serie e l’utilizzo di imaging, compresi gli ultrasuoni.

Rapporto di casi

Caso uno

Un maschio di 11 anni ha presentato al dipartimento di emergenza (ED) con dolore addominale di una notte di durata che causa difficoltà con il sonno e la deambulazione. Da notare che il paziente ha negato perdita di appetito, vomito e febbre. La storia chirurgica passata era significativa per l’appendicectomia 19 mesi prima dopo la presentazione con sintomi simili e la diagnosi di appendicite ecoguidata. Non ci erano complicazioni operative o postoperatorie segnalate.

Al momento della presentazione il paziente non aveva avuto un movimento intestinale in parecchi giorni e la diagnosi differenziale principale iniziale era costipazione. L’esame fisico era significativo per la febbre e la peritonite localizzata. Le indagini di laboratorio pertinenti alla presentazione corrente hanno incluso la leucocitosi di 13.300 per millimetro cubo (gamma di riferimento 4.500-13.000), la neutrofilia di 9.870 per millimetro cubo (gamma di riferimento 1.700-7.500) e un peptide C-reattivo elevato a 1,4 milligrammi per decilitro (gamma di riferimento <0,5). Dopo gli antipiretici, la valutazione ripetuta ha mostrato una riduzione della febbre; tuttavia, il paziente aveva ancora un forte dolore addominale. Un’ecografia point-of-care ha mostrato una cistifellea dall’aspetto normale e nessuna dilatazione del dotto biliare comune, ma ha dimostrato una massa aperistaltica nel quadrante inferiore destro (RLQ).

Dopo aver consultato il team di chirurgia pediatrica, è stata eseguita una tomografia computerizzata con contrasto dell’addome e della pelvi che ha dimostrato cambiamenti chirurgici di appendicectomia con linee di graffetta alla fine cieca del moncone appendicolare. Un’appendicolite ad alta densità ostruiva la base del moncone appendicolare, che era circondato da filamenti di grasso mesenterico (Immagine 1). L’ispessimento della parete appendice e il riflesso peritoneale del RLQ erano ulteriori risultati coerenti con l’appendicite acuta. Non c’era pneumoperitoneo. Il paziente è stato ammesso e preso per la chirurgia laparoscopica il giorno successivo. L’esplorazione chirurgica ha rivelato un moncone appendicolare infiammato con pus nel canale paracolico destro. La parete appendice era molto friabile, e il moncone ha richiesto la rimozione frammentaria durante la quale sono stati scoperti due appendicoliti nel lume. La base è stata pinzata a filo con l’intestino cieco assicurandosi che non fossero presenti residui di appendicite. Il paziente è stato dimesso il giorno postoperatorio 3 e ha riferito un buon recupero agli appuntamenti di follow-up.

Patologia ha confermato che il moncone era necrotico, in due porzioni lunghe 2 cm, con una porzione contenente una grande appendice.

Caso Due

Un paziente femmina di 11 anni con una storia medica passata significativa per appendicite trattata con appendicectomia laparoscopica due mesi prima si è presentato a un ED locale con una storia di un giorno di dolore addominale epigastrico e lato destro, scarsa assunzione orale ed emesi. Prima del trasferimento all’ospedale universitario, la tomografia computerizzata con contrasto dell’addome e della pelvi ha dimostrato una raccolta di liquido nel canale pericolico destro al sito delle modifiche chirurgiche dell’appendicectomia. La raccolta conteneva piccoli calcoli (Immagine 2) e piccoli focolai di aria extraluminale. C’era anche una piccola quantità di pneumoperitoneo franco coerente con la rottura del moncone appendicolare o deiscenza delle suture.

Al trasferimento, la paziente era febbrile e tachicardica. È stata presa per un’appendicectomia laparoscopica durante la quale è stato trovato un moncone infiammato, lungo circa 5 cm, con un evidente appendicolite alla sua base adiacente al cieco. Il sito della perforazione non era immediatamente evidente, ma c’erano prove di una recente fuoriuscita e contaminazione peritoneale. La precedente linea di cucitura era facilmente visibile alla fine del moncone. L’appendicectomia è stata completata passando un dispositivo di pinzatura prossimale all’appendicolite e resecando il moncone.

L’esame patologico ha confermato un’appendice infiammata di 5 cm contenente due grandi fecoliti. Dopo un graduale miglioramento clinico, è stata dimessa il giorno 4 post-operatorio. Il dolore postoperatorio residuo era ben controllato con l’acetaminofene.

DISCUSSIONE

L’appendicite a ceppo è un’entità non comune; di conseguenza è raramente presa in considerazione come diagnosi in un paziente che è stato precedentemente sottoposto ad appendicectomia, il che può portare ad un ritardo nella diagnosi. Una serie di casi ha trovato la perforazione al moncone appendicolare nel 60% dei casi.2 L’appendicite del moncone può essere significativamente sotto-riportata nella letteratura. Dal 1945 ci sono stati solo circa 60 casi riportati nella letteratura medica inglese.3-10 È stata segnalata a seguito di appendicectomia laparoscopica e aperta, e può verificarsi molti anni dopo l’operazione originale.11,12 Si pensa che sia più comune a seguito di appendicectomia laparoscopica,2 ma un confronto con la tecnica aperta diventerà più difficile come tale approccio diventa meno frequente. È opinione diffusa che sia il risultato di un’illusione chirurgica rispetto alla reale posizione della base dell’appendice. Questo può essere reso più difficile dai cambiamenti infiammatori ed è probabilmente più comune dopo un’appendicite complicata. Alcuni autori suggeriscono una visione critica dell’appendice13 simile a quella descritta per la colecistectomia14 per evitare questo problema.

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Cosa sappiamo già di questa entità clinica?

L’appendicite da moncone ha un’incidenza stimata di 1 su 50.000 e può verificarsi dopo interventi chirurgici sia aperti che laparoscopici, da mesi ad anni dopo la rimozione iniziale.

Cosa rende questa presentazione di malattia segnalabile? Questi pazienti avevano un esame addominale in evoluzione coerente con l’appendicite nonostante la loro storia chirurgica.

Qual è il principale punto di apprendimento?

Questi casi evidenziano l’importanza di avere familiarità con questa entità insolita, così come il valore degli esami addominali seriali e l’uso dell’imaging, compresa l’ecografia.

Come questo potrebbe migliorare la pratica della medicina d’urgenza?

Una maggiore consapevolezza di questo processo patologico tra i medici d’urgenza potrebbe prevenire diagnosi ritardate e complicazioni.

La decisione di utilizzare l’imaging medico nei bambini può essere difficile. Mentre è importante escludere adeguatamente le patologie pericolose, è anche importante limitare le dosi di radiazioni ionizzanti nei bambini. L’ecografia può essere uno strumento di screening per valutare alcune eziologie di dolore addominale,15 ma la tomografia computerizzata con contrasto orale ed endovenoso può essere necessaria per una diagnosi definitiva in casi complicati e insoliti come questi.

I pazienti pediatrici che presentano dolore addominale spesso hanno una causa attribuibile, non chirurgica come la costipazione o la gastroenterite. Nel primo caso, il paziente era inizialmente afebrile, diminuendo la preoccupazione per una grave malattia batterica. Tuttavia, ha sviluppato una febbre durante il suo corso ED, e il suo esame addominale è diventato più preoccupante, illustrando l’importanza dell’osservazione e dell’esame seriale quando la diagnosi è incerta. Ancorare su una diagnosi comune, come la costipazione, e scaricare il paziente prima dell’evoluzione della febbre potrebbe avere conseguenze devastanti.

CONCLUSIONE

L’appendicite da ceppo è una complicazione non comune dopo l’appendicectomia. È importante che i medici siano consapevoli di questa entità per garantire una diagnosi e un trattamento tempestivi di questa condizione insolita. Con l’aumento dell’utilizzo della laparoscopia per la resezione dell’appendice, ci può essere un aumento dell’incidenza di appendicite del moncone dopo appendicectomia, ed è importante non escludere l’appendicite dalla diagnosi differenziale basata sulla storia precedente di appendicectomia.

Il consenso informato documentato del paziente e/o l’approvazione del comitato di revisione istituzionale è stato ottenuto e archiviato per la pubblicazione di questo rapporto di caso.

Note ai piedi

L’editore della sezione: Rick A. McPheeters, DO

Testo completo disponibile tramite accesso aperto a http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

Indirizzo per la corrispondenza: Alex C. Essenmacher, MD, University of Iowa Hospitals and Clinics, Dipartimento di Radiologia, 200 Hawkins Drive, Iowa City, Iowa 52242-1077. Email:[email protected]. 2:211 – 214

Storia della presentazione: Revisione ricevuta il 26 gennaio 2018; Presentato il 26 marzo 2018; Accettato il 28 marzo 2018

Conflitti di interesse: Con l’accordo di presentazione dell’articolo CPC-EM, tutti gli autori sono tenuti a rivelare tutte le affiliazioni, le fonti di finanziamento e le relazioni finanziarie o di gestione che potrebbero essere percepite come potenziali fonti di bias. Gli autori non hanno rivelato nessuno.

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