Antibiotici di latenza nella PPROM previe, 18 0/7- 22 6/7 WGA

In tutta questa descrizione dettagliata, paziente e soggetto saranno usati in modo intercambiabile.

Le pazienti che si presentano in un ambiente di cura acuto (Woman’s Hospital Assessment Center) o in una clinica ambulatoriale con preoccupazioni per la rottura delle membrane saranno valutate clinicamente da un ostetrico (compresi medici privati, docenti e medici residenti). I risultati dell’esame includono 1) la visualizzazione del liquido amniotico che passa dal canale cervicale e si accumula nella vagina attraverso l’esame dello speculum sterile, 2) un test del pH basico (cioè, positivo alla nitrazina) del fluido vaginale, 3) arborizzazione (felci) del fluido vaginale essiccato identificato tramite esame microscopico da parte del medico esaminatore, o 4) un indice del fluido amniotico (AFI) inferiore a 4 cm tra le 18 0/7 e le 22 6/7 settimane di gestazione sono da considerarsi diagnostici di rottura prematura pretermine delle membrane (PPROM). Diciotto settimane di gestazione sono state scelte arbitrariamente come limite inferiore delle età gestazionali incluse in base alla revisione degli studi retrospettivi attualmente disponibili sulla PPROM pretermine. Se la paziente soddisfa tutti i criteri di inclusione ed esclusione elencati sopra, i campioni da raccogliere al momento della diagnosi includono un’analisi delle urine cateterizzata con coltura delle urine di riflesso, se indicato, un wet prep (cioè un pannello di vaginite), un tampone retto-vaginale del DNA dello streptococco di gruppo B, un emocromo completo e un test PCR per gonorrea, clamidia e trichomonas tramite tampone endocervicale. Un’ecografia per determinare l’indice del liquido amniotico (AFI) dovrebbe anche essere eseguita in questo momento (o dalla radiologia o dalla medicina materno-fetale). Questi saranno raccolti secondo le attuali pratiche standard di cura per la rottura pretermine delle membrane. La paziente sarà poi ricoverata nell’unità del Woman’s Hospital Labor and Delivery per un periodo di osservazione di 24 ore. L’acetaminofene e l’ibuprofene saranno trattenuti durante questo periodo di osservazione di 24 ore al fine di garantire che nessun segno o sintomo di infezione sottostante o travaglio pretermine sia mascherato. Un emocromo completo ripetuto sarà eseguito la mattina del giorno 2 dell’ospedale, e ripetere AFI il giorno 2 dell’ospedale da eseguire con ecografia ostetrica completa dai medici di medicina materno-fetale.

Se, durante il periodo di osservazione di 24 ore, il soggetto è senza segni di corioamnionite, travaglio pretermine, o rottura della placenta con sanguinamento vaginale come determinato dal personale MFM, e se il paziente continua a soddisfare entrambi i criteri di inclusione ed esclusione, soggetto sarà poi offerto l’iscrizione nello studio. Il processo di consenso sarà eseguito dai medici del personale MFM o da Felicia LeMoine, MD, o Kaitlyn Taylor, MD, i co-investigatori. Il processo di consenso sarà eseguito all’interno della stanza d’ospedale privata del paziente (designata al momento del ricovero). Una volta che il soggetto come accettato di partecipazione volontaria e in-formed consenso è stato firmato, il soggetto sarà quindi assegnato un identificatore di studio individuale che comprende lo studio acronimo OAPPPROM iniziali del paziente, e il numero unico (generato in modo casuale utilizzando il campione () funzione nel software statistico R). Tutti i campioni di sangue e i campioni raccolti prima dell’ammissione, al momento dell’ammissione e i campioni di sangue e i campioni futuri saranno disponibili al medico curante e riportati nella cartella del paziente come da prassi standard attuale. I campioni e le provette saranno anche referenziati usando l’identificatore unico del paziente per il bene della raccolta dei dati della ricerca. I soggetti arruolati saranno poi randomizzati utilizzando un campione generato dal computer senza sostituzione dai numeri identificativi del paziente nel braccio di controllo (senza antibiotici) o di trattamento (antibiotici).

Dopo il periodo di osservazione di 24 ore e la randomizzazione, i soggetti arruolati nel braccio di trattamento (antibiotici) dello studio saranno accuratamente consigliati sui rischi e gli effetti collaterali negativi associati all’uso di azitromicina e amoxicillina e quali di questi effetti collaterali dovrebbero richiedere una valutazione di emergenza al Woman’s Hospital Assessment Center o al più vicino dipartimento di emergenza con cure ostetriche. I soggetti del braccio di trattamento riceveranno anche la prima dose di antibiotici mentre sono in ospedale per assicurare che non ci siano effetti avversi immediati.

Entrambi i bracci dello studio riceveranno, al momento della dimissione, un “Patient Information Pamphlet” insieme a un termometro da portare a casa. Tutti i soggetti saranno istruiti sui metodi corretti per misurare la temperatura corporea con il termometro. Tutti i soggetti saranno accuratamente consigliati sui sintomi o risultati che dovrebbero richiedere immediatamente un follow-up al Woman’s Hospital o al più vicino dipartimento di emergenza con cure ostetriche. Tali sintomi includono, ma non sono limitati a, sanguinamento vaginale, febbre, brividi, perdite vaginali purulente, contrazioni, dolore pelvico o crampi, dolore addominale o crampi, o qualsiasi altra preoccupazione. I soggetti saranno consigliati di evitare i rapporti sessuali e di evitare lo sforzo eccessivo, ma non sarà consigliato un rigoroso riposo a letto. I soggetti saranno istruiti a tenere il “Patient Information Pamphlet” con loro in ogni momento mentre sono iscritti a questo studio. Se il paziente riferisce di aver perso o smarrito l’opuscolo in qualsiasi momento durante lo studio o si presenta a qualsiasi appuntamento di follow-up programmato nella clinica MFM senza l’opuscolo, al paziente verrà fornita una nuova copia. L’opuscolo include un registro giornaliero della temperatura, un registro degli effetti collaterali/avversi e le informazioni di contatto di emergenza per le figure chiave coinvolte in questo studio. L’opuscolo comprende anche una tabella in cui le date e i risultati (cioè, EGA, frequenza cardiaca materna, frequenza cardiaca fetale, pressione sanguigna materna, temperatura materna e AFI) dagli appuntamenti di follow-up MFM devono essere registrati. L’appuntamento iniziale di follow-up MFM sarà programmato prima della dimissione dall’ospedale per tutti i soggetti arruolati. La documentazione dell’ora e della data programmata sarà annotata sulla documentazione di dimissione del paziente. Il follow-up per entrambi i bracci dello studio sarà programmato all’interno dell’ambulatorio MFM settimanalmente fino a quando i soggetti o raggiungono 23 0/7 settimane di gestazione o mostrano segni di cambiamento nelle condizioni cliniche. Le visite settimanali di follow-up consisteranno in segni vitali (frequenza cardiaca materna, pressione sanguigna materna, temperatura e peso), un esame fisico del soggetto, un’ecografia ostetrica per valutare il benessere del feto, calcolare l’indice del liquido amniotico e determinare la frequenza cardiaca fetale, e un emocromo settimanale completo (prelievi di laboratorio). I pazienti saranno anche istruiti a portare i flaconi di pillole antibiotiche all’appuntamento iniziale di follow up. Il numero di pillole rimanenti sarà contato per valutare il grado di conformità agli antibiotici. I risultati di queste valutazioni, insieme ad una copia del “Patient Information Pamphlet”, saranno fatti ad ogni visita di follow up e conservati in un foglio di raccolta dati. Ad ogni paziente sarà assegnato un foglio di raccolta dati individuale che sarà contrassegnato con il numero della cartella clinica del paziente e l’identificatore unico del soggetto (determinato come indicato sopra).

Tutti i fogli di raccolta dati saranno conservati in un raccoglitore di ricerca sicuro. Questo raccoglitore sarà tenuto al sicuro in un cassetto chiuso a chiave, all’interno di un ufficio chiuso a chiave (ufficio MFM situato al 100 Woman’s Way, Baton Rouge, LA 70817), quando non in uso. L’accesso ai dati dello studio sarà consentito solo a Robert Clifton Moore, MD, Felicia LeMoine, MD, e Kaitlyn Taylor, MD durante il periodo dello studio. Dopo il completamento dello studio, sarà creato un foglio di calcolo Excel finale che includerà tutti i dati precedentemente raccolti, compreso l’identificatore unico del paziente, ma escluso il numero della cartella clinica del paziente (de-identificato). Il foglio di calcolo finale compilato con i dati de-identificati sarà messo a disposizione di Andrew Chapple, PhD per l’analisi finale dei dati. Una volta completato il foglio di calcolo dei dati finali, le copie cartacee contenute nel raccoglitore di ricerca designato saranno smaltite in un contenitore sicuro e chiuso a chiave nel campus del Woman’s Hospital. Il foglio di calcolo sarà criptato e conservato su un computer portatile protetto da password e criptato, di proprietà del ricercatore Felicia LeMoine, MD. Il foglio di calcolo non sarà memorizzato o salvato su uno dei vari servizi di archiviazione disponibili su Internet (ad esempio, DropBox, Google Drive, ecc.)

Se in qualsiasi momento durante lo studio, i soggetti di entrambi i bracci mostrano segni di infezione (febbre, rigori, brividi, dolore), travaglio, rottura (sanguinamento vaginale), o sofferenza fetale, i soggetti saranno ammessi al Woman’s Hospital per l’induzione del travaglio / parto come raccomandato secondo gli standard stabiliti di cura. Il medico curante sarà l’ostetrico primario del paziente o uno specialista MFM se il soggetto ha ricevuto cure prenatali in una struttura al di fuori del Woman’s Hospital.

Se il soggetto e il feto mostrano segni di stabilità continua senza eventi avversi / effetti collaterali, segni di corioamnionite, infezione, travaglio, o rottura della placenta, dal momento della rottura fino a 23 0/7 settimane di gestazione, il soggetto sarà riammesso al Woman’s Hospital’s Labor and Delivery Unit a 23 0/7 per continuare la gestione in degenza fino alla consegna. Al momento della riammissione, entrambi i bracci di trattamento e di controllo riceveranno solfato di magnesio neuroprotettivo fetale (dose di carico di 6 grammi, 6g in 100mL in-fusione in 15- 20 minuti, seguita da una dose di mantenimento di 2g/ora al tasso di 50mls/hr di 20g/500mL per un minimo di 12 ore), corso di betametasone per la maturità del polmone fetale (12mg intramuscolo somministrato ogni 24 ore per un totale di due dosi), e antibiotici di latenza (una singola dose di azitromicina 1g per via orale con 48 ore di corso di ampicillina 2g per via endovenosa ogni 6 ore seguita da amoxicillina 500mg per via orale ogni 9 ore per 5 giorni) come guidato dalle attuali pratiche standard di cura. La durata del trattamento con solfato di magnesio sarà standardizzata a un totale di 12 ore alla riammissione e un piano per la ripresa del farmaco se il parto è ritenuto imminente e a un’età gestazionale inferiore a 34 settimane. Mentre i soggetti stanno ricevendo solfato di magnesio, valutazioni di routine per valutare i segni di tossicità del magnesio sarà eseguita come è delineato nella politica dell’ospedale per quanto riguarda la somministrazione di magnesio in gravidanza. Brevemente questo include il monitoraggio per i segni e sintomi di sovradosaggio di magnesio e la terapia con gluconato di calcio come bisogno di tossicità del magnesio.

Altri ordini da istituire al momento della riammissione includono una cultura ripetuta di urina, conta completa delle cellule del sangue, la consultazione della Medicina Materno-Fetale, ecografia fetale, dieta regolare, IV con blocco salino, riposo a letto con privilegi bagno e fetale non stress test due volte al giorno. Le ecografie ostetriche saranno ripetute dagli specialisti di medicina materno-fetale entro 24 ore dalla riammissione e almeno una volta ogni 7 giorni fino a quando il parto è indicato.

Un corso di salvataggio di betametasone (dose singola di 12 mg per via intramuscolare) sarà somministrato se il soggetto non partorisce entro 14 giorni dal completamento del corso iniziale di 2 dosi di betametasone e se si sospetta il parto entro i successivi sette giorni.

Il parto in seguito alla riammissione sarà a discrezione dell’ostetrico curante per quanto riguarda l’evidenza di infezione materna o fetale, il travaglio, la valutazione fetale non rassicurante o il distacco della placenta in aggiunta a qualsiasi altra indicazione standard per il parto (es, pre-eclampsia) o se la paziente raggiunge 34 0/7 settimane di età gestazionale. La via del parto sarà determinata dalle indicazioni ostetriche di routine.

Tutti i prodotti sperimentali (farmaci in studio) saranno conservati in condizioni appropriate in un’area sicura secondo le normative locali. Lo sperimentatore è responsabile di assicurare che siano dispensati solo ai soggetti dello studio e solo dai siti ufficiali dello studio da personale autorizzato, come dettato dalle normative locali. Lo sperimentatore è responsabile di assicurare che il prodotto in studio sia conservato nelle condizioni ambientali appropriate (temperatura, luce e umidità), come indicato nell’etichetta del prodotto. Le etichette saranno preparate in conformità con le buone pratiche di fabbricazione (GMP) e le linee guida normative locali per l’etichettatura.