Aggressione e impulsività nella schizofrenia

Il comportamento aggressivo e l’impulsività si trovano spesso nella schizofrenia paranoide e possono verificarsi durante le fasi acute e croniche della malattia. L’impulsività è definita come un’azione senza pianificazione o riflessione, e sembra essere legata a un fallimento del filtraggio comportamentale al di fuori della coscienza.

I pazienti con schizofrenia possono mostrare impulsività disfunzionale e aggressività impulsiva. Sebbene gli aspetti neurobiologici dell’aggressività nei pazienti con schizofrenia non siano ancora ben compresi, l’impulsività e l’aggressività possono essere correlate ad anomalie cerebrali frontali e temporali.2 I sintomi psicotici, come deliri e allucinazioni, con conseguente diffidenza e ostilità, possono portare a un comportamento aggressivo. Oppure, l’aggressione può essere impulsiva e causata da un evento ambientale frustrante. I pazienti possono essere più aggressivi e violenti durante gli episodi acuti.3

I pazienti schizofrenici hanno meno intuito, sperimentano un maggiore disordine del pensiero e hanno un più scarso controllo dei loro impulsi aggressivi. La comorbilità con alcol o altre sostanze d’abuso è frequente e complica l’agitazione e l’impulsività. Tra i pazienti con schizofrenia, MDD e disturbo bipolare, il rischio di omicidio è stato trovato aumentato con abuso o dipendenza da alcol in comorbilità.4

Valutazione dell’impulsività e dell’aggressività

McNiel e Binder5 hanno classificato i fattori di rischio per l’aggressività in 4 gruppi di variabili:

– Demografiche o personali: storia di violenza, minacce o fantasie violente, età, sesso, storia di abuso infantile

– Cliniche: diagnosi, sintomi rilevanti, adesione al trattamento

– Situazionali: supporto sociale, disponibilità di armi

– Medico: la natura dell’alleanza con il paziente, il potenziale bias cognitivo del valutatore

La valutazione attraverso la storia clinica rimane ancora il modo più importante per valutare il potenziale comportamento violento nei pazienti con schizofrenia, sebbene sia ancora impossibile prevedere con certezza se un paziente diventerà aggressivo. L’impulsività disfunzionale può essere valutata con molti questionari self-report e diversi test di abilità cognitiva (Tabella).

Gestione clinica dell’aggressività

A causa dell’eziologia multidimensionale dell’aggressività, prendere decisioni di trattamento può essere difficile. La psicosi sottostante, lo scarso controllo degli impulsi e l’uso di sostanze in comorbidità devono essere gestiti. Inoltre, i tratti di personalità che possono aver contribuito al comportamento violento devono essere riconosciuti. L’ostilità e il comportamento aggressivo durante la psicosi possono risultare quando i pazienti con un disturbo del pensiero o un delirio persecutorio si percepiscono come minacciati. I pazienti con manifestazioni schizofreniche paranoiche di sospettosità, sfiducia e rabbia possono essere particolarmente impegnativi per i clinici che devono astenersi dal mettere in discussione i deliri del paziente.

I clinici devono assicurarsi che sia disponibile un luogo sicuro – per loro stessi e per il paziente – dove poter incontrare il paziente. Nel dipartimento di emergenza, questo può essere particolarmente impegnativo se non è disponibile uno spazio dedicato. Un luogo affollato con molte altre emergenze somatiche può compromettere la corretta gestione del comportamento aggressivo e impulsivo. In tali contesti, la somministrazione di agenti sedativi è spesso l’approccio di prima linea, mentre quando sono disponibili stanze tranquille, ci può essere più spazio per la collaborazione tra medici e pazienti, portando a interventi meno invasivi.

La collaborazione con il paziente è fondamentale così come uno staff esperto in grado di gestire situazioni difficili. Il personale deve rispettare i protocolli ed evitare qualsiasi reazione personale alle cose che il paziente agitato può fare o dire; inoltre, meno stimoli ci sono, meglio è. Quando possibile, il clinico dovrebbe accertare se c’è un abuso di sostanze e/o alcool.

La violenza dei pazienti schizofrenici può essere prevenuta se il paziente è attentamente monitorato – prima, durante e dopo il ricovero. Più del 50% dei pazienti ricoverati per un primo episodio di schizofrenia che avevano minacciato gli altri avevano mostrato segni evidenti di malattia per oltre un anno.6 Dopo la dimissione, c’è un aumento del rischio di violenza: le aggressioni commesse da persone con schizofrenia spesso si verificano entro i primi mesi dalla dimissione dall’ospedale.7 Una volta che un paziente con schizofrenia viene dimesso, può diventare non aderente ai farmaci, con conseguente ricorrenza dei sintomi e un aumento del rischio di agitazione, discontrollo degli impulsi e possibile aggressività.

Approcci terapeutici

In un contesto acuto, possono essere necessari interventi farmacologici, e il clinico può essere sfidato dalla necessità di somministrare la dose massima e allo stesso tempo non danneggiare il paziente. È importante monitorare i segni vitali, fornire una stretta osservazione e valutare l’agitazione per almeno 24 ore. Eventi avversi da agenti sedativi altrimenti buoni possono verificarsi perché diversi composti vengono somministrati contemporaneamente o in aggiunta a farmaci precedentemente somministrati.

Nella gestione a lungo termine del comportamento aggressivo, accertarsi se il potenziale di violenza può essere gestito con la psicoterapia prima di procedere con i farmaci. È importante trasmettere empatia e autenticità: se il paziente agitato sente di essere compreso e che è in corso una buona relazione terapeutica, può essere meno sospettoso e difensivo.

Anche se il trattamento farmacologico può aiutare a gestire il comportamento aggressivo nei pazienti schizofrenici, può essere difficile stabilire l’effetto diretto di ogni farmaco. I farmaci sono di solito utilizzati per mantenere il controllo degli impulsi e ridurre il comportamento aggressivo. Anche se possono indurre una disinibizione paradossale, le benzodiazepine, specialmente il lorazepam, sono ben tollerate e non sono associate agli effetti avversi extrapiramidali tipicamente associati agli antipsicotici. Le benzodiazepine sono molto utili nella terapia combinata con antipsicotici tipici o atipici.8

Nei pazienti con psicosi acuta, l’uso di antipsicotici tipici, specialmente l’aloperidolo, è sostenuto dalla loro forte base di prove e dalla lunga e sicura storia della loro formulazione intramuscolare. Gli antipsicotici atipici possono diminuire l’ostilità a lungo termine. Sono anche associati a un rischio inferiore di effetti avversi extrapiramidali acuti, come distonia e acatisia, così come un rischio inferiore di effetti avversi cardiovascolari, come il prolungamento del QTc.

Clozapina, olanzapina, risperidone, aripiprazolo, ziprasidone e asenapina sono gli antipsicotici atipici più spesso utilizzati nel trattamento a lungo termine di ostilità, impulsività e aggressività nei pazienti con schizofrenia. Quelli disponibili in forma di dissoluzione orale sono particolarmente utili per la facilità di somministrazione (evitando la deglutizione). Le formulazioni intramuscolari di antipsicotici atipici sono anche utili per il trattamento del comportamento aggressivo e impulsivo nei pazienti schizofrenici. Formulazioni iniettabili a lunga durata d’azione di antipsicotici sono disponibili per il trattamento a lungo termine di pazienti con schizofrenia e disturbo schizoaffettivo.9 Queste formulazioni sono particolarmente utili per i pazienti che potrebbero avere problemi di aderenza ai farmaci.

La clozapina diminuisce il comportamento ostile, aggressivo e violento nel trattamento dell’aggressività persistente nei pazienti con schizofrenia. Rappresenta la migliore scelta farmacologica a lungo termine. In uno studio, dopo il trattamento con clozapina, i punteggi sull’item dell’ostilità della Positive and Negative Syndrome Scale sono stati ridotti in 157 pazienti con schizofrenia resistente al trattamento.10 Tuttavia, la clozapina non viene utilizzata per gli episodi acuti perché la dose deve essere titolata lentamente durante le prime 3 settimane di trattamento ed è probabile che il suo effetto anti-aggressivo non sia legato ai suoi effetti antipsicotici.

Gli stabilizzatori dell’umore -anticonvulsivanti e litio – sono spesso prescritti in combinazione con gli antipsicotici. La comorbidità dell’abuso di sostanze aumenta il rischio di comportamento violento. Gli antipsicotici atipici e le benzodiazepine sono raccomandati per i pazienti schizofrenici con comorbidità da abuso di sostanze. (Le benzodiazepine sono agenti sedativi sicuri ed efficaci che non creano problemi di dipendenza nella fase acuta, specialmente quando il paziente è strettamente monitorato). Da notare la loxapina, un tipico antipsicotico, ora disponibile per trattare l’agitazione in forma di inalazione. Secondo prove preliminari, l’agitazione viene ridotta entro 2 minuti dalla somministrazione e gli effetti di una singola dose durano fino a 24 ore.11

Conclusione

I comportamenti aggressivi e impulsivi nella schizofrenia pongono molte sfide cliniche. Il modo migliore per ridurre il rischio di aggressione è un trattamento adeguato della schizofrenia.1 L’uso di uno dei tanti strumenti (Tabella) per valutare l’agitazione/ostilità di un paziente può aiutare gli psichiatri a prendere decisioni di trattamento che riducano il rischio di aggressione. Un’adeguata formazione del personale e un ambiente strutturato e calmante possono facilmente ridurre il rischio di violenza e migliorare i risultati, garantendo la sicurezza sia del personale che dei pazienti. La comprensione dei protocolli di trattamento fornisce ai clinici le conoscenze per una corretta gestione e offre ai pazienti soluzioni migliori con interventi possibilmente meno invasivi.

Discrezioni:

Il dottor Pompili è professore di suicidologia nel dipartimento di neuroscienze, salute mentale e organi sensoriali alla Sapienza Università di Roma, e direttore del Centro di prevenzione del suicidio dell’Ospedale Sant’Andrea di Roma. Il dottor Fiorillo è professore associato nel dipartimento di psichiatria dell’Università di Napoli SUN, Napoli, Italia. Gli autori non riportano conflitti di interesse riguardanti l’argomento di questo articolo.

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